Выход из процедуры c: Выход из функции | Программирование на C и C++

Как выйти / выйти из хранимой процедуры

Если вам нужен «ранний выход» в ситуации, когда ошибки не было, используйте принятый ответ, отправленный @piotrm. Однако чаще всего вы будете выплачивать залог из-за состояния ошибки (особенно в процедуре SQL).

Начиная с MySQL v5.5 вы можете генерировать исключение. Отрицание обработчиков исключений и т. Д., Которые дадут тот же результат, но более четким и острым способом.

Вот как:

DECLARE CUSTOM_EXCEPTION CONDITION FOR SQLSTATE '45000';

IF <Some Error Condition> THEN      
    SIGNAL CUSTOM_EXCEPTION
    SET MESSAGE_TEXT = 'Your Custom Error Message';
END IF;     

Примечание SQLSTATE '45000'приравнивается к «Необработанному определенному пользователем условию исключения». По умолчанию это приведет к появлению кода ошибки 1644(который имеет то же значение). Обратите внимание, что вы можете использовать другие коды условий или коды ошибок, если хотите (плюс дополнительные сведения для обработки исключений).

Для получения дополнительной информации по этому вопросу посетите:

https://dev.mysql.com/doc/refman/5.5/en/signal.html

Как вызвать ошибку в функции MySQL

http://www.databasejournal.com/features/mysql/mysql-error-handling-using-the-signal-and-resignal-statements.html

добавление

Когда я перечитал этот пост, я понял, что мне нужно добавить еще кое-что. До MySQL v5.5 существовал способ имитации генерации исключения. Это не совсем то же самое, но это был аналог: создать ошибку, вызвав процедуру, которой не существует. Вызовите процедуру по имени, которое имеет смысл, чтобы получить полезные средства для определения проблемы. При возникновении ошибки вы увидите строку сбоя (в зависимости от контекста выполнения).

Например:

CALL AttemptedToInsertSomethingInvalid;

Обратите внимание, что когда вы создаете процедуру, для таких вещей не выполняется проверка. Таким образом, хотя в чем-то вроде скомпилированного языка вы никогда не сможете вызвать функцию, которой не было, в таком сценарии она просто выйдет из строя во время выполнения, что именно то, что нужно в данном случае!

Точки выхода или немного о структурном программировании / Хабр

Читая Хабрахабр или просматривая чужие исходные коды, мне довольно часто приходится замечать примерно следующий кусок кода, который совершенно одинаково «звучит» на любом языке, на каком бы не был написан:

function(single_document)
{  
  if (single_document. getElementById(«comments») != null)
    return;
    …
    …
    …
    …
}* This source code was highlighted with Source Code Highlighter.

Здесь приведён кусочек кода на Javascript, но то же самое можно написать на нескольких десятках других языков. Что здесь не так? Только то, что у функции (метода, свойства, процедуры) несколько точек выхода. Если вам интересно почему это плохо, прочитай то что написано под катом.

Безусловно, каждый программист имеет свой почерк, который накладывает характер на написанный код. Небрежный программист пишет небрежно, аккуратный придерживается правил и пишет код, который приятно читать. И не только читать, но и поддерживать сопровождать, изменять. С другой стороны парадигмы программирования сильно меняются и сейчас уже описанные Дейкстрой, Кнутом и Виртом принципы немного устарели, местами не попадают под формат, местами просто неприменимы. Но, основы, фундамент структурного программирования останется всегда, пока жива практика «разделяй и властвуй».

Слава богу, уже почти не встретишь в коде использования оператора goto, хотя и такое встречается. Но чаще не соблюдаются многие другие менее очевидные принципы структурного программирования. Один из таких принципов, авторство которого приписывается

Эдсгеру Дейкстре звучит так:

«модуль (в данном случае функция) должен иметь только одну точку входа и только одну точку выхода»

В связи с этим, использование оператора return в приведённом примере противоречит принципу структурного программирования. Что такого хорошего в этом принципе?
Причины из-за которых следует придерживаться этого принципе следующие:

• сложность отладки такого кода, не всегда очевидно когда произошёл возврат из функции, к примеру мы имеем несколько return и никогда точно не можем сказать какой из них был вызван;
• проблемы с сопровождением и изменением. При взгляде на код, особенно, если он большой не всегда заметны существующие точки выхода. В связи с этим поведение добавленного кода может быть непредсказуемо, не известно достоверно, будет ли выполнен ваш добавленный в конец функции код или нет. Для того, чтобы быть уверенным в этом, вам необходимо однозначно оценить все точки выхода, понять логику, а возможно и внедрить перед каждой точкой выхода вызов вашего кода.

Представленных двух причин, лично для меня достаточно, чтобы отказаться от простого решения прерывания кода функции в нескольких местах. Опыт показал, что привычка сводить код к указанному выше принципу структурного программирования идёт только на пользу, никак не ограничивает программиста и способствует написанию более читаемого кода.

Как стоит переписать представленный код:

function(single_document)
{  
  if (single_document.getElementById(«comments») == null)
    {
     …
     …
     …
     …
    }
}* This source code was highlighted with Source Code Highlighter.

Представленный код является минимальным по смыслу и содержанию, нужно понимать, что он призван показать принцип, а не продемонстрировать результат. Многие могут сказать, что единичный возврат из метода или функции в самом начале кода — это обычная практика и что проблем не бывает и что постоянно используется. Я не буду отговаривать, но хотел бы напомнить, что принципы на то и принципы, чтобы их придерживаться всегда, а не только по требованию. Во-первых, это воспитывает, во-вторых, некоторым образом улучшает код, который всегда будет строиться по одним принципам, без нарушений. Ну и в-третьих, привычка писать правильно — это то, к чему должен стремится каждый, не так ли?

Вашингтон начал процедуру выхода из ВОЗ | Новости из Германии о событиях в мире | DW

США официально начали процедуру выхода из Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сообщила в среду, 8 июля, представитель ВОЗ агентству epd. По ее словам, 6 июля президент США Дональд Трамп в письме уведомил об этом Генерального секретаря ООН Антониу Гутерриша. Таким образом, Соединенные Штаты официально прекратят членство в ВОЗ через год, 6 июля 2021 года.

Президент Трамп, намеревающийся добиться переизбрания на выборах в ноябре, обвинил ВОЗ в серьезных упущениях в борьбе с пандемией коронавируса. 14 апреля он прекратил платить взносы этой специализированной организации ООН. В частности, Трамп обвинил ВОЗ в том, что она поддерживала кампанию КНР по дезинформации и содействовала распространению коронавируса во всем мире, тем самым несет долю ответственности за пандемию. США наиболее сильно пострадали, в стране коронавирусом заразились более 3 миллионов человек, от пневмонии COVID-19 и ее последствий умерло более 134 тысяч.

Противники Трампа считают, что таким образом президент США пытается отвлечь внимание от собственных ошибок в борьбе с пандемией. Кандидат в президенты США от демократов Джо Байден в случае победы на выборах пообещал отменить решение о выходе страны из ВОЗ.

До сих пор США были крупнейшим финансовым спонсором ВОЗ. В двухлетний бюджет организации на 2020 и 2021 год Вашингтон должен внести 553 миллиона долларов. Общий объем бюджета составляет 4,8 миллиарда долларов.

Смотрите также:

• Кто станет жертвой коронавируса на рынке труда?

  Цирк остался, артисты уехали

  Легендарный Cirque du Soleil подал заявление о защите от банкротства после трех месяцев простоя в связи с пандемией коронавируса. Знаменитый цирк объявил о сокращении 3480 из 5000 своих сотрудников. Cirque du Soleil, базирующийся в канадском Монреале, назвал причиной таких шагов «огромный сбой и принудительное закрытие шоу в результате пандемии COVID-19».

• Кто станет жертвой коронавируса на рынке труда?

  Под крылом, но без защиты

  О массовых сокращениях предупредил и европейский авиакосмический концерн Airbus. Он намерен сократить около 15 тысяч рабочих мест в связи с падением спроса в результате пандемии коронавируса. Работу может потерять каждый шестой сотрудник секции транспортных самолетов — самой важной и крупной в Airbus. Только в Германии должны быть сокращены 5100 рабочих мест.

• Кто станет жертвой коронавируса на рынке труда?

  Вопрос повис в воздухе

  Крупнейший авиаперевозчик в Германии Lufthansa попал в турбулентную зону из-за коронавируса. Авиаконцерн был исключен из фондового индекса Dax, в котором числился 32 года. Компания получит девять млрд евро в виде прямой финансовой помощи и госгарантий по кредиту, но под угрозой — 26 тысяч рабочих мест. «В случае аварийной ситуации мы спасаем вас, а кто спасет нас?» — спрашивает стюардесса.

• Кто станет жертвой коронавируса на рынке труда?

  Под одним небом

  Британский авиаперевозчик British Airways планирует сократить 12 тысяч сотрудников из 42 тысяч. Его французский конкурент Air France в связи с пандемией сокращает более 7500 сотрудников. Британский авиаперевозчик Easy Jet исходит из долгосрочного падения спроса. Концерн планирует сократить численность сотрудников на 30 процентов: работу могут потерять до 4500 человек.

• Кто станет жертвой коронавируса на рынке труда?

  Тише едешь, дальше будешь

  И хотя автоконцерны пока не озвучивали страшных сценариев, мировой рынок сбыта автомобилей может сократиться на 18 процентов в 2020 году. Немецкий эксперт по автомобильной отрасли Фердинанд Дуденхеффер уже сделал свой неутешительный прогноз: под угрозой — примерно 100 тысяч рабочих мест в Германии. Автомобильная отрасль является здесь работодателем для 800 тысяч человек.

• Кто станет жертвой коронавируса на рынке труда?

  Тяжелое оборудование

  Немецкий концерн MTU Aero Engines AG планирует сократить численность сотрудников на 15 процентов. На производителя авиационных двигателей из Мюнхена работают 10 тысяч человек по всему миру. Под угрозой сокращений оказались до 1500 мест. В 2019 году MTU Aero Engines AG вошел в топ-лигу биржевого индекса DAX.

• Кто станет жертвой коронавируса на рынке труда?

  Мода отменяется?

  Сидение дома, запрет на массовые мероприятия отбили у многих охоту обзаводиться обновками. Спад потребительской активности ощутила торговля. Концерн Galeria Karstadt Kaufhof допускает закрытие сразу около 80 из 170 своих универмагов, ассортимент которых в значительной мере составляет одежда. Более 5000 сотрудников из 28 000 могут потерять работу. На фото — протесты в Ганновере.

• Кто станет жертвой коронавируса на рынке труда?

  Все отдыхают

  Один из крупнейших в мире туристических концернов TUI из-за пандемии коронавирусной инфекции объявил о сокращении 8000 рабочих мест. В руководстве компании, уже получившей финансовую помощь от государства, заявили, что эти меры являются вынужденными, чтобы сохранить представительства концерна в мире. Концерн рассчитывает добиться уменьшения административных издержек на 30 процентов.

  Автор: Марина Борисова

С 11 августа 2020 года упрощена процедура выхода участника из ООО

В законодательство в области регулирования деятельности ООО внесены поправки, касающиеся порядка перехода доли или ее части к обществу при выходе из него участника. В частности:

1. Федеральным законом от 31.07.2020 N 251-ФЗ внесены изменения в п. 2 ст. 94 ГК РФ, согласно которым скорректированы действующие правила по определению момента перехода доли вышедшего участника ООО к обществу.

Установлено, что переход к обществу доли или части доли вышедшего участника будет осуществляться с даты внесения соответствующей записи в ЕГРЮЛ. До внесения указанных изменений переход доли осуществлялся с даты получения обществом заявления участника о выходе либо требования о приобретении обществом принадлежащей участнику доли. Для случаев выхода из кредитных организаций это правило оставили неизменным.

2. Федеральным законом от 31.07.2020 N 252-ФЗ внесены поправки в  Федеральный закон от 08.02.1998 N 14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью», которыми предусматривается следующее:

– Нотариус, который удостоверил заявление участника ООО о выходе, сам должен будет обратиться в налоговую инспекцию, чтобы внести изменения в ЕГРЮЛ.

– Уставом ООО может быть предусмотрено право на выход из общества:

• для отдельных участников общества, прямо поименованных в уставе общества либо обладающих определенными признаками, например, имеющих долю в уставном капитале не менее или не более определенного размера;
• в связи с наступлением или ненаступлением определенных обстоятельств, сроком либо сочетанием этих обстоятельств;
• по решению общего собрания участников общества, принятому всеми участниками единогласно.

Рассматриваемые изменения вступят в силу 11 августа 2020 года и  не распространяются на случаи выхода участника из общества, являющегося кредитной организацией.

Читайте подробнее

Венская конвенция о праве международных договоров — Конвенции и соглашения — Декларации, конвенции, соглашения и другие правовые материалы

Венская конвенция о праве международных договоров

Принята 23 мая 1969 года

Государства — участники настоящей Конвенции,

учитывая важнейшую роль договоров в истории международных отношений,

признавая все возрастающее значение договоров как источника международного права и как средства развития мирного сотрудничества между нациями, независимо от различий в их государственном и общественном строе,

отмечая, что принципы свободного согласия и добросовестности и норма pacta sunt servanda получили всеобщее признание,

подтверждая, что споры, касающиеся договоров, как и прочие международные споры, должны разрешаться только мирными средствами и в соответствии с принципами справедливости и международного права,

напоминая о решимости народов Объединенных Наций создать условия, при которых могут соблюдаться справедливость и уважение к обязательствам, вытекающим из договоров,

принимая во внимание принципы международного права, воплощенные в Уставе Организации Объединенных Наций, такие, как принципы равноправия и самоопределения народов, суверенного равенства и независимости всех государств, невмешательства во внутренние дела государств, запрещения угрозы силой или ее применения и всеобщего уважения и соблюдения прав человека и основных свобод для всех,

полагая, что кодификация и прогрессивное развитие права договоров, осуществленные в настоящей Конвенции, будут способствовать достижению указанных в Уставе целей Организации Объединенных Наций, а именно поддержанию международного мира и безопасности, развитию дружественных отношений между народами и осуществлению их сотрудничества друг с другом,

подтверждая, что нормы международного обычного права будут по-прежнему регулировать вопросы, которые не нашли решения в положениях настоящей Конвенции,

договорились о нижеследующем:

Часть I.

Введение

Статья 1. Сфера применения настоящей Конвенции

Настоящая Конвенция применяется к договорам между государствами.

Статья 2. Употребление терминов

1. Для целей настоящей Конвенции:

a) «Договор» означает международное соглашение, заключенное между государствами в письменной форме и регулируемое международным правом, независимо от того, содержится ли такое соглашение в одном документе, в двух или нескольких связанных между собой документах, а также независимо от его конкретного наименования;

b) «Ратификация», «принятие», «утверждение» и «присоединение» означают, в зависимости от случая, имеющий такое наименование международный акт, посредством которого государство выражает в международном плане свое согласие на обязательность для него договора;

c) «Полномочия» означают документ, который исходит от компетентного органа государства и посредством которого одно или несколько лиц назначаются представлять это государство в целях ведения переговоров, принятия текста договора или установления его аутентичности, выражения согласия этого государства на обязательность для него договора или в целях совершения любого другого акта, относящегося к договору;

d) «Оговорка» означает одностороннее заявление в любой формулировке и под любым наименованием, сделанное государством при подписании, ратификации, принятии или утверждении договора или присоединении к нему, посредством которого оно желает исключить или изменить юридическое действие определенных положений договора в их применении к данному государству;

e) «Участвующее в переговорах государство» означает государство, которое принимало участие в составлении и принятии текста договора;

f) «Договаривающееся государство» означает государство, которое согласилось на обязательность для него договора, независимо от того, вступил ли договор в силу или нет;

g) «Участник» означает государство, которое согласилось на обязательность для него договора и для которого договор находится в силе;

h) «Третье государство» означает государство, не являющееся участником договора;

i) «Международная организация» означает межправительственную организацию.

2. Положения пункта 1, касающиеся употребления терминов в настоящей Конвенции, не затрагивают употребления этих терминов или значений, которые могут быть приданы им во внутреннем праве любого государства.

Статья 3. Международные соглашения, не входящие в сферу применения настоящей Конвенции

Тот факт, что настоящая Конвенция не применяется к международным соглашениям, заключенным между государствами и другими субъектами международного права или между такими другими субъектами международного права, и к международным соглашениям не в письменной форме, не затрагивает:

a) юридической силы таких соглашений;

b) применения к ним любых норм, изложенных в настоящей Конвенции, под действие которых они подпадали бы в силу международного права, независимо от настоящей Конвенции;

c) применения настоящей Конвенции к отношениям государств между собой в рамках международных соглашений, участниками которых являются также другие субъекты международного права.

Статья 4. Настоящая Конвенция не имеет обратной силы

Без ущерба для применения любых норм, изложенных в настоящей Конвенции, под действие которых подпадали бы договоры в силу международного права, независимо от Конвенции, она применяется только к договорам, заключенным государствами после ее вступления в силу в отношении этих государств.

Статья 5. Договоры, учреждающие международные организации и договоры, принятые в рамках международной организации

Настоящая Конвенция применяется к любому договору, являющемуся учредительным актом международной организации, и к любому договору, принятому в рамках международной организации, без ущерба для соответствующих правил данной организации.

Часть II.  Заключение и вступление договоров в силу

Раздел 1. Заключение договоров

Статья 6. Правоспособность государств заключать договоры

Каждое государство обладает правоспособностью заключать договоры.

Статья 7. Полномочия

1. Лицо считается представляющим государство либо в целях принятия текста договора или установления его аутентичности, либо в целях выражения согласия государства на обязательность для него договора, если:

a) оно предъявит соответствующие полномочия; или

b) из практики соответствующих государств или из иных обстоятельств явствует, что они были намерены рассматривать такое лицо как представляющее государство для этих целей и не требовать предъявления полномочий.

2. Следующие лица в силу их функций и без необходимости предъявления полномочий считаются представляющими свое государство:

a) главы государств, главы правительств и министры иностранных дел — в целях совершения всех актов, относящихся к заключению договора;

b) главы дипломатических представительств — в целях принятия текста договора между аккредитующим государством и государством, при котором они аккредитованы;

c) представители, уполномоченные государствами представлять их на международной конференции или в международной организации, или в одном из ее органов, — в целях принятия текста договора на такой конференции, в такой организации или в таком органе.

Статья 8. Последующее подтверждение акта, совершенного без уполномочия

Акт, относящийся к заключению договора, совершенный лицом, которое не может на основании статьи 7 считаться уполномоченным представлять государство с этой целью, не имеет юридического значения, если он впоследствии не подтвержден данным государством.

Статья 9. Принятие текста

1. Текст договора принимается по согласию всех государств, участвующих в его составлении, за исключением случаев, предусмотренных в пункте 2.

2. Текст договора принимается на международной конференции путем голосования за него двух третей государств, присутствующих и участвующих в голосовании, если тем же большинством голосов они не решили применить иное правило.

Статья 10. Установление аутентичности текста

Текст договора становится аутентичным и окончательным:

a) в результате применения такой процедуры, какая может быть предусмотрена в этом тексте или согласована между государствами, участвующими в его составлении; или

b) при отсутствии такой процедуры — путем подписания, подписания ad referendum или парафирования представителями этих государств текста договора или заключительного акта конференции, содержащего этот текст.

Статья 11. Способы выражения согласия на обязательность договора

Согласие государства на обязательность для него договора может быть выражено подписанием договора, обменом документами, образующими договор, ратификацией договора, его принятием, утверждением, присоединением к нему или любым другим способом, о котором условились.

Статья 12. Согласие на обязательность договора, выраженное подписанием

1. Согласие государства на обязательность для него договора выражается путем подписания договора представителем государства, если:

a) договор предусматривает, что подписание имеет такую силу;

b) иным образом установлена договоренность участвующих в переговорах государств о том, что подписание должно иметь такую силу; или

c) намерение государства придать подписанию такую силу вытекает из полномочий его представителя или было выражено во время переговоров.

2. Для целей пункта 1:

a) парафирование текста означает подписание договора в том случае, если установлено, что участвующие в переговорах государства так условились;

b) подписание ad referendum договора представителем государства, если оно подтверждается этим государством, означает окончательное подписание договора.

Статья 13. Согласие на обязательность договора, выраженное путем обмена документами, образующими договор

Согласие государств на обязательность для них договора, состоящего из документов, которыми они обмениваются, выражается посредством этого обмена, если:

a) эти документы предусматривают, что обмен ими будет иметь такую силу; или

b) иным образом установлена договоренность этих государств о том, что этот обмен документами должен иметь такую силу.

Статья 14. Согласие на обязательность договора, выраженное ратификацией, принятием или утверждением

Согласие государства на обязательность для него договора выражается ратификацией, если:

a) договор предусматривает, что такое согласие выражается ратификацией;

b) иным образом установлено, что участвующие в переговорах государства договорились о необходимости ратификации;

c) представитель государства подписал договор под условием ратификации; или

d) намерение государства подписать договор под условием ратификации вытекает из полномочий его представителя или было выражено во время переговоров.

2. Согласие государства на обязательность для него договора выражается принятием или утверждением на условиях, подобных тем, которые применяются к ратификации.

Статья 15. Согласие на обязательность договора, выраженное присоединением

Согласие государства на обязательность для него договора выражается присоединением, если:

a) договор предусматривает, что такое согласие может быть выражено этим государством путем присоединения;

b) иным образом установлено, что участвующие в переговорах государства договорились, что такое согласие может быть выражено этим государством путем присоединения; или

c) все участники впоследствии договорились, что такое согласие может быть выражено этим государством путем присоединения.

Статья 16. Обмен ратификационными грамотами и документами о принятии, утверждении или присоединении или депонирование таких грамот и документов

Если договором не предусмотрено иное, то ратификационные грамоты, документы о принятии, утверждении или присоединении означают согласие государства на обязательность для него договора с момента:

a) обмена ими между договаривающимися государствами;

b) депонирования у депозитария; или

c) уведомления о них договаривающихся государств или депозитария, если так условились.

Статья 17. Согласие на обязательность части договора и выбор различных положений

1. Без ущерба для статьей 19–23, согласие государства на обязательность для него части договора имеет силу лишь в том случае, если это допускается договором или если с этим согласны другие договаривающиеся государства.

2. Согласие государства на обязательность для него договора, который допускает выбор между различными положениями, имеет силу лишь в том случае, если ясно указано, к какому из этих положений согласие относится.

Статья 18. Обязанность не лишать договор его объекта и цели до вступления договора в силу

Государство обязано воздерживаться от действий, которые лишили бы договор его объекта и цели, если:

a) оно подписало договор или обменялось документами, образующими договор, под условием ратификации, принятия или утверждения, до тех пор пока оно не выразит ясно своего намерения не стать участником этого договора; или

b) оно выразило согласие на обязательность для него договора, до вступления договора в силу и при условии, что такое вступление в силу не будет чрезмерно задерживаться.

Раздел 2: Оговорки

Статья 19. Формулирование оговорок

Государство может при подписании, ратификации, принятии или утверждении договора или присоединения к нему формулировать оговорку, за исключением тех случаев, когда:

a) данная оговорка запрещается договором;

b) договор предусматривает, что можно делать только определенные оговорки, в число которых данная оговорка не входит; или

c) — в случаях, не подпадающих под действие пунктов «a» и «b», — оговорка несовместима с объектом и целями договора.

Статья 20. Принятие оговорок и возражения против них

1. Оговорка, которая определенно допускается договором, не требует какого-либо последующего принятия другими договаривающимися государствами, если только договор не предусматривает такого принятия.

2. Если из ограниченного числа участвовавших в переговорах государств и из объекта и целей договора явствует, что применение договора в целом между всеми его участниками является существенным условием для согласия каждого участника на обязательность для него договора, то оговорка требует принятия ее всеми участниками.

3. В том случае, когда договор является учредительным актом международной организации, и если в нем не предусматривается иное, оговорка требует принятия ее компетентным органом этой организации.

4. В случаях, не подпадающих под действие предыдущих пунктов, и если договор не предусматривает иное:

a) принятие оговорки другим договаривающимся государством делает государство, сформулировавшее оговорку, участником этого договора по отношению к принявшему оговорку государству, если договор находится в силе или когда он вступает в силу для этих государств;

b) возражение другого договаривающегося государства против оговорки не препятствует вступлению договора в силу между государством, возражающим против оговорки, и государством, сформулировавшим оговорку, если возражающее против оговорки государство определенно не заявит о противоположном намерении;

c) акт, выражающий согласие государства на обязательность для него договора и содержащий оговорку, приобретает силу, как только по крайней мере одно из других договаривающихся государств примет эту оговорку.

5. Поскольку это касается пунктов 2 и 4 и если договор не предусматривает иное, оговорка считается принятой государством, если оно не выскажет возражений против нее до конца двенадцатимесячного периода после того, как оно было уведомлено о такой оговорке, или до той даты, когда оно выразило свое согласие на обязательность для него договора, в зависимости от того, какая из этих дат является более поздней.

Статья 21. Юридические последствия оговорок и возражений против оговорок

1. Оговорка, действующая в отношении другого участника в соответствии со статьями 19, 20 и 23:

a) изменяет для сделавшего оговорку государства в его отношениях с этим другим участником положения договора, к которым относится оговорка, в пределах сферы действия оговорки; и

b) изменяет в той же мере указанные положения для этого другого участника в его отношениях со сделавшим оговорку государством.

2. Оговорка не изменяет положений договора для других участников в их отношениях между собой.

3. Если государство, возражающее против оговорки, не возражало против вступления в силу договора между собой и сделавшим оговорку государством, то положения, к которым относится оговорка, не применяются между этими двумя государствами в пределах сферы действия такой оговорки.

Статья 22. Снятие оговорок и возражений против оговорок

1. Если договор не предусматривает иное, оговорка может быть снята в любое время и для ее снятия не требуется согласия государства, принявшего оговорку.

2. Если договор не предусматривает иное, возражение против оговорки может быть снято в любое время.

3. Если иное не предусматривается договором или не было другим образом обусловлено:

a) снятие оговорки вступает в силу в отношении другого договаривающегося государства только после получения этим последним уведомления об этом;

b) снятие возражения против оговорки вступает в силу только после получения государством, сформулировавшим оговорку, уведомления об этом.

Статья 23. Процедура, касающаяся оговорок

1. Оговорка, определенно выраженное согласие с оговоркой и возражение против оговорки должны быть сделаны в письменной форме и доведены до сведения договаривающихся государств и других государств, имеющих право стать участниками договора.

2. Если оговорка сделана при подписании договора, подлежащего ратификации, принятию или утверждению, она должна быть официально подтверждена сделавшим оговорку государством при выражении им своего согласия на обязательность для него этого договора. В этом случае оговорка считается сделанной в день ее подтверждения.

3. Определенно выраженное согласие с оговоркой или возражение против оговорки, высказанные до ее подтверждения, сами по себе не требуют подтверждения.

4. Снятие оговорки или возражения против оговорки должно осуществляться в письменной форме.

Раздел 3: Вступление в силу договоров и их временное применение

Статья 24.

Вступление в силу

1. Договор вступает в силу в порядке и в дату, предусмотренные в самом договоре или согласованные между участвовавшими в переговорах государствами.

2. При отсутствии такого положения или договоренности договор вступает в силу, как только будет выражено согласие всех участвовавших в переговорах государств на обязательность для них договора.

3. Если согласие государства на обязательность для него договора выражается в какую-либо дату после вступления договора в силу, то договор вступает в силу для этого государства в эту дату, если в договоре не предусматривается иное.

4. Положения договора, регулирующие установление аутентичности его текста, выражение согласия государства на обязательность для них договора, порядок или дату вступления договора в силу, оговорки, функции депозитария и прочие вопросы, неизбежно возникающие до вступления договора в силу, применяются с момента принятия текста договора.

Статья 25.

Временное применение

1. Договор или часть договора применяются временно до вступления договора в силу, если:

a) это предусматривается самим договором; или

b) участвовавшие в переговорах государства договорились об этом каким-либо иным образом.

2. Если в договоре не предусматривается иное или участвовавшие в переговорах государства не договорились об ином, временное применение договора или части договора в отношении государства прекращается, если это государство уведомит другие государства, между которыми временно применяется договор, о своем намерении не становиться участником договора.

Часть III. Соблюдение, применение и толкование договоров

Раздел 1: Соблюдение договоров

Статья 26. Pacta sunt servanda

Каждый действующий договор обязателен для его участников и должен ими добросовестно выполняться.

Статья 27.

Внутреннее право и соблюдение договоров

Участник не может ссылаться на положения своего внутреннего права в качестве оправдания для невыполнения им договора. Это правило действует без ущерба для статьи 46.

Раздел 2: Применение договоров

Статья 28. Договоры не имеют обратной силы

Если иное намерение не явствует из договора или не установлено иным образом, то положения договора не обязательны для участника договора в отношении любого действия или факта, которые имели место до даты вступления договора в силу для указанного участника, или в отношении любой ситуации, которая перестала существовать до этой даты.

Статья 29. Территориальная сфера действия договоров

Если иное намерение не явствует из договора или не установлено иным образом, то договор обязателен для каждого участника в отношении всей его территории.

Статья 30. Применение последовательно заключенных договоров, относящихся к одному и тому же вопросу

1. С соблюдением статьи 103 Устава Организации Объединенных Наций права и обязанности государств — участников последовательно заключенных договоров, относящихся к одному и тому же вопросу, определяются в соответствии со следующими пунктами.

2. Если в договоре устанавливается, что он обусловлен предыдущим или последующим договором или что он не должен считаться несовместимым с таким договором, то преимущественную силу имеют положения этого другого договора.

3. Если не все участники предыдущего договора являются также участниками последующего договора, но действие предыдущего договора не прекращено или не приостановлено в соответствии со статьей 50, предыдущий договор применяется только в той мере, в какой его положения совместимы с положениями последующего договора.

4. Если все участники последующего договора являются участниками предыдущего договора:

a) в отношениях между государствами — участниками обоих договоров применяется то же правило, что и в пункте 3;

b) в отношениях между государством — участником обоих договоров и государством — участником только одного договора договор, участниками которого являются оба государства, регулирует их взаимные права и обязательства.

5. Пункт 4 применяется без ущерба для статьи 41, для любого вопроса о прекращении или приостановлении действия договора в соответствии со статьей 60 или для любого вопроса об ответственности государства, которая может возникнуть в результате заключения или применения договора, положения которого несовместимы с обязательствами данного государства в отношении другого государства по иному договору.

Раздел 3: Толкование договоров

Статья 31. Общее правило толкования

1. Договор должен толковаться добросовестно в соответствии с обычным значением, которое следует придать терминам договора в их контексте, а также в свете объекта и целей договора.

2. Для целей толкования договора контекст охватывает, кроме текста, включая преамбулу и приложения:

a) любое соглашение, относящееся к договору, которое было достигнуто между всеми участниками в связи с заключением договора;

b) любой документ, составленный одним или несколькими участниками в связи с заключением договора и принятый другими участниками в качестве документа, относящегося к договору.

3. Наряду с контекстом учитываются:

a) любое последующее соглашение между участниками относительно толкования договора или применения его положений;

b) последующая практика применения договора, которая устанавливает соглашение участников относительно его толкования;

c) любые соответствующие нормы международного права, применяемые в отношениях между участниками.

4. Специальное значение придается термину в том случае, если установлено, что участники имели такое намерение.

Статья 32. Дополнительные средства толкования

Возможно обращение к дополнительным средствам толкования, в том числе к подготовленным материалам и к обстоятельствам заключения договора, чтобы подтвердить значение, вытекающее из применения статьи 31, или определить значение, когда толкование в соответствии со статьей 31:

a) оставляет значение двусмысленным или неясным; или

b) приводит к результатам, которые являются явно абсурдными или неразумными.

Статья 33. Толкование договоров, аутентичность текста которых была установлена на двух или нескольких языках

1. Если аутентичность текста договора была установлена на двух или нескольких языках, его текст на каждом языке имеет одинаковую силу, если договором не предусматривается или участники не условились, что в случае расхождения между этими текстами преимущественную силу будет иметь какой-либо один определенный текст.

2. Вариант договора на языке, ином чем те, на которых была установлена аутентичность текста, считается аутентичным только в том случае, если это предусмотрено договором или если об этом условились участники договора.

3. Предполагается, что термины договора имеют одинаковое значение в каждом аутентичном тексте.

4. За исключением того случая, когда в соответствии с пунктом 1 преимущественную силу имеет какой-либо один определенный текст, если сравнение аутентичных текстов обнаруживает расхождение значений, которое не устраняется применением статьей 31 и 32, принимается то значение, которое с учетом объекта и целей договора лучше всего согласовывает эти тексты.

Раздел 4: Договоры и третьи государства

Статья 34. Общее правило, касающееся третьих государств

Договор не создает обязательств или прав для третьего государства без его на то согласия.

Статья 35. Договоры, предусматривающие обязательства для третьих государств

Обязательство для третьего государства возникает из положения договора, если участники этого договора имеют намерение сделать это положение средством создания обязательства и если третье государство определенно принимает на себя в письменной форме это обязательство.

Статья 36. Договоры, предусматривающие права для третьих государств

1. Право для третьего государства возникает из положения договора, если участники этого договора имеют намерение посредством этого положения предоставить такое право либо третьему государству, либо группе государств, к которой оно принадлежит, либо всем государствам и если третье государство соглашается с этим. Его согласие будет предполагаться до тех пор, пока не будет иметься доказательств противного, если договором не предусматривается иное.

2. Государство, пользующееся правом на основании пункта 1, выполняет условия пользования этим правом, предусмотренные договором или установленные в соответствии с договором.

Статья 37. Отмена или изменение обязательств или прав третьих государств

1. Если для третьего государства возникает обязательство в соответствии со статьей 35, то это обязательство может быть отменено или изменено только с согласия участников договора и третьего государства, если только не установлено, что они условились об ином.

2. Если для третьего государства возникает право в соответствии со статьей 36, то это право не может быть отменено или изменено участниками, если установлено, что согласно существовавшему намерению, это право не подлежало отмене или изменению без согласия этого третьего государства.

Статья 38. Нормы, содержащиеся в договоре, которые становятся обязательными для третьих государств в результате возникновения международного обычая

Статьи 34–37 никоим образом не препятствуют какой-либо норме, содержащейся в договоре, стать обязательной для третьего государства в качестве обычной нормы международного права, признаваемой как таковая.

Часть IV. Поправки к договорам и изменение договоров

Статья 39. Общее правило, касающееся поправок к договорам

Договор может быть изменен по соглашению между участниками. Нормы, изложенные в части II, применяются в отношении такого соглашения, если только договор не предусматривает иное.

Статья 40. Внесение поправок в многосторонние договоры

1. Если договор не предусматривает иное, при внесении поправок в многосторонний договор следует руководствоваться нижеследующими пунктами.

2. Все договаривающиеся государства должны уведомляться о любом предложении, касающемся поправок к многостороннему договору, которые должны действовать в отношениях между всеми участниками, причем каждое из договаривающихся государств имеет право участвовать в:

a) принятии решения о том, что следует сделать в отношении такого предложения;

b) переговорах и заключении любого соглашения о внесении поправок в договор.

3. Каждое государство, имеющее право стать участником договора, также имеет право стать участником договора, в который были внесены поправки.

4. Соглашение о внесении поправок не связывает государство, уже являющееся участником договора, но не ставшее участником соглашения о внесении поправок в договор; в отношении такого государства применяется пункт 4 «b» статьи 30.

5. Государство, которое стало участником договора после вступления в силу соглашения о внесении поправок, если только оно не заявляет об ином намерении:

a) считается участником договора, в который были внесены поправки; и

b) считается участником договора, в который не были внесены поправки, в отношении любого участника договора, не связанного соглашением о внесении поправок в договор.

Статья 41. Соглашения об изменении многосторонних договоров только во взаимоотношениях между определенными участниками

1. Два или несколько участников многостороннего договора могут заключить соглашение об изменении договора только во взаимоотношениях между собой, если:

a) возможность такого изменения предусматривается самим договором; или

b) такое изменение не запрещается договором и:

i) не влияет на пользование другими участниками своими правами по договору или на выполнение ими своих обязательств; и

ii) не затрагивает положения, отступление от которого является несовместимым с эффективным осуществлением объекта и целей договора в целом.

2. Если в случае, подпадающем под действие пункта 1 «a» договором не предусматривается иное, то указанные участники уведомляют других участников о своем намерении заключить соглашение и о том изменении договора, которое этим соглашением предусматривается.

Часть V.

Недействительность, прекращение и приостановление действия договоров

Раздел 1: Общие положения

Статья 42. Действительность и сохранение договоров в силе

1. Действительность договора или согласия государства на обязательность для него договора может оспариваться только на основе применения настоящей Конвенции.

2. Прекращение договора, его денонсация или выход из него участника могут иметь место только в результате применения положений самого договора или настоящей Конвенции. Это же правило применяется к приостановлению действия договора.

Статья 43. Обязательства, имеющие силу на основании международного права, независимо от договора

Недействительность, прекращение или денонсация договора, выход из него одного из участников или приостановление его действия, если они являются результатом применения настоящей Конвенции или положений самого договора, ни в коей мере не затрагивают обязанность государства выполнять любое записанное в договоре обязательство, которое имеет силу для него в соответствии с международным правом, независимо от договора.

Статья 44. Делимость договорных положений

1. Предусмотренное в договоре или вытекающее из статьи 56 право участника денонсировать договор, выйти из него или приостановить его действие может быть использовано в отношении только всего договора, если договор не предусматривает иное или если его участники не условились об ином.

2. На признаваемое в настоящей Конвенции основание недействительности договора, прекращения договора, выхода из него или приостановления его действия можно ссылаться в отношении только всего договора во всех случаях, кроме предусмотренных нижеследующими пунктами или статьей 60.

3. Если такое основание касается лишь отдельных положений, то на него можно ссылаться только в отношении этих положений, когда:

a) названные положения отделимы от остальной части договора в отношении их применения;

b) из договора вытекает или иным образом установлено, что принятие этих положений не составляло существенного согласия другого участника или других участников на обязательность всего договора в целом; и

c) продолжение выполнения остальной части договора не было бы несправедливым.

4. В случаях, подпадающих под действие статей 49 и 50, государство, имеющее право ссылаться на обман или подкуп, может делать это либо в отношении всего договора, либо, в предусмотренных пунктом 3 случаях, в отношении лишь его отдельных положений.

5. В случаях, подпадающих под действие статей 51, 52 и 53, делимость положений договора не допускается.

Статья 45. Утрата права ссылаться на основание недействительности или прекращения договора, выхода из него или приостановления его действия

Государство не вправе больше ссылаться на основание недействительности или прекращения договора, выходы из него или приостановления его действия на основе статей 46–50 или статей 60 и 62, если после того, как ему стало известно о фактах:

a) оно определенно согласилось, что договор, в зависимости от случая, действителен, сохраняет силу или остается в действии; либо

b) оно должно в силу его поведения считаться молчаливо согласившимся с тем, что договор, в зависимости от случая, действителен, сохраняет силу или остается в действии.

Раздел 2: Недействительность договоров

Статья 46. Положения внутреннего права, касающиеся компетенции заключать договоры

1. Государство не вправе ссылаться на то обстоятельство, что его согласие на обязательность для него договора было выражено в нарушении того или иного положения его внутреннего права, касающегося компетенции заключать договоры, как на основание недействительности его согласия, если только данное нарушение не было явным и не касалось нормы его внутреннего права особо важного значения.

2. Нарушение является явным, если оно будет объективно очевидным для любого государства, действующего в этом вопросе добросовестно и в соответствии с обычной практикой.

Статья 47. Специальные ограничения правомочия на выражение согласия государства

Если правомочие представителя на выражение согласия государства на обязательность для него конкретного договора обусловлено специальным ограничением, то на несоблюдение представителем такого ограничения нельзя ссылаться как на основание недействительности выраженного им согласия, если только другие участвовавшие в переговорах государства не были уведомлены об ограничении до выражения представителем такого согласия.

Статья 48. Ошибка

1. Государство вправе ссылаться на ошибку в договоре как на основание недействительности его согласия на обязательность для него этого договора, если ошибка касается факта или ситуации, которые, по предположению этого государства, существовали при заключении договора и представляли собой существенную основу для его согласия на обязательность для него данного договора.

2. Пункт 1 не применяется, если названное государство своим поведением способствовало возникновению этой ошибки или обстоятельства были таковы, что это государство должно было обратить внимание на возможную ошибку.

3. Ошибка, относящаяся только к формулировке текста договора, не влияет на его действительность; в этом случае применяется статья 79.

Статья 49. Обман

Если государство заключило договор под влиянием обманных действий другого участвовавшего в переговорах государства, то оно вправе ссылаться на обман как на основание недействительности своего согласия на обязательность для него договора.

Статья 50. Подкуп представителя государства

Если согласие государства на обязательность для него договора было выражено в результате прямого или косвенного подкупа его представителя другим участвовавшим в переговорах государством, то первое государство вправе ссылаться на такой подкуп как на основание недействительности его согласия на обязательность для него такого договора.

Статья 51. Принуждение представителя государства

Согласие государства на обязательность для него договора, которое было выражено в результате принуждения его представителя действиями или угрозами, направленными против него, не имеет никакого юридического значения.

Статья 52. Принуждение государства посредством угрозы силой или ее применения

Договор является ничтожным, если его заключение явилось результатом угрозы силой ее применения в нарушение принципов международного права, воплощенных в Уставе Организации Объединенных Наций.

Статья 53.

Договоры, противоречащие императивной норме общего международного права (jus cogens)

Договор является ничтожным, если в момент заключения он противоречит императивной норме общего международного права. Поскольку это касается настоящей Конвенции, императивная норма общего международного права является нормой, которая принимается и признается международным сообществом государств в целом как норма, отклонение от которой недопустимо и которая может быть изменена только последующей нормой общего международного права, носящей такой же характер.

Раздел 3: Прекращение договоров и приостановление их действия

Статья 54. Прекращение договора или выход из него в соответствии с положениями договора или с согласия участников

Прекращение договора или выход из него участника могут иметь место:

a) в соответствии с положениями договора; или

b) в любое время с согласия всех участников по консультации с прочими договаривающимися государствами.

Статья 55. Сокращение числа участников многостороннего договора, в результате которого оно становится меньше числа, необходимого для вступлении договора в силу

Если договором не предусматривается иное, многосторонний договор не прекращается по причине только того, что число его участников стало меньше числа, необходимого для вступления в силу договора.

Статья 56. Денонсация договора или выход из договора, не содержащего положений о его прекращении, денонсации или выходе из него

1. Договор, который не содержит положений о его прекращении и который не предусматривает денонсации или выхода из него, не подлежит денонсации и выход из него не допускается, если только:

a) не установлено, что участники намеревались допустить возможность денонсации или выхода; или

b) характер договора не подразумевает права денонсации или выхода.

2. Участник уведомляет не менее чем за двенадцать месяцев о своем намерении денонсировать договор или выйти из него в соответствии с пунктом 1.

Статья 57. Приостановление действия договора в соответствии с положениями договора или с согласия участников

Приостановление действия договора в отношении всех участников или в отношении какого-либо отдельного участника возможно:

a) в соответствии с положениями договора; или

b) в любое время с согласия всех участников по консультации с прочими договаривающимися государствами.

Статья 58. Приостановление действия многостороннего договора по соглашению только между некоторыми участниками

1. Два или несколько участников многостороннего договора могут заключить соглашение о временном приостановлении действия положений договора только в отношениях между собой, если:

a) возможность такого приостановления предусматривается договором; или

b) указанное приостановление не запрещается договором и:

i) не влияет ни на пользование другими участниками своими правами, вытекающими из данного договора, ни на выполнение ими своих обязательств;

ii) не является несовместимым с объектом и целями договора.

2. Если в случае, подпадающем под действие пункта 1 «a», договором не предусматривается иное, то указанные участники уведомляют других участников о своем намерении заключить соглашение и о тех положениях договора, действие которых они намерены приостановить.

Статья 59. Прекращение договора или приостановление его действия, вытекающие из заключения последующего договора

1. Договор считается прекращенным, если все его участники заключат последующий договор по тому же вопросу и:

a) из последующего договора вытекает или иным образом установлено намерение участников, чтобы данный вопрос регулировался этим договором; или

b) положения последующего договора настолько несовместимы с положениями предыдущего договора, что оба договора невозможно применять одновременно.

2. Действие предыдущего договора считается лишь приостановленным, если из последующего договора вытекает или иным образом установлено, что таково было намерение участников.

Статья 60. Прекращение договора или приостановление его действия вследствие его нарушения

1. Существенное нарушение двустороннего договора одним из его участников дает право другому участнику ссылаться на это нарушение как на основание для прекращения договора или приостановления его действия в целом или в части.

2. Существенное нарушение многостороннего договора одним из его участников дает право:

a) другим участникам — по соглашению, достигнутому единогласно, — приостановить действие договора в целом или в части или прекратить его, либо:

i) в отношениях между собой и государством, нарушившим договор, либо

ii) в отношениях между всеми участниками;

b) участнику, особо пострадавшему в результате нарушения, ссылаться на это нарушение как на основание приостановления действия договора в целом или в части в отношениях между ним и государством, нарушившим договор;

c) любому другому участнику, кроме нарушившего договор государства, ссылаться на это нарушение как на основание для приостановления действия договора в целом или в части в отношении самого себя, если договор носит такой характер, что существенное нарушение его положений одним участником коренным образом меняет положение каждого участника в отношении дальнейшего выполнения им своих обязательств, вытекающих из договора.

3. Существенное нарушение договора — для целей настоящей статьи — состоит:

a) в таком отказе от договора, который не допускается настоящей Конвенцией; или

b) в нарушении положения, имеющего существенное значение осуществления объекта и целей договора.

4. Предыдущие пункты не затрагивают положений договора, применимых в случае его нарушения.

5. Пункты 1, 2 и 3 не применяются к положениям, касающимся защиты человеческой личности, которые содержатся в договорах, носящих гуманитарный характер, и особенно к положениям, исключающим любую форму репрессалий по отношению к лицам, пользующимся защитой по таким договорам.

Статья 61. Последующая невозможность выполнения

1. Участник вправе ссылаться на невозможность выполнения договора как на основание для прекращения договора или выхода из него, если эта невозможность является следствием безвозвратного исчезновения или уничтожения объекта, необходимого для выполнения договора. Если такая невозможность является временной, на нее можно ссылаться как на основание лишь для приостановления действия договора.

2. Участник не вправе ссылаться на невозможность выполнения как на основание для прекращения договора, выхода из него или приостановления его действия, если эта невозможность является результатом нарушения этим участником либо обязательства по договору, либо иного международного обязательства, взятого им на себя по отношению к любому другому участнику договора.

Статья 62. Коренное изменение обстоятельств

1. На коренное изменение, которое произошло в отношении обстоятельств, существовавших при заключении договора, и которое не предвиделось участниками, нельзя ссылаться как на основание для прекращения договора или выхода из него, за исключением тех случаев, когда:

a) наличие таких обстоятельств составляло существенное основание согласия участников на обязательность для них договора; и

b) последствие изменения обстоятельств коренным образом изменяет сферу действия обязательств, все еще подлежащих выполнению по договору.

2. На коренное изменение обстоятельств нельзя ссылаться как на основание для прекращения договора или выхода из него:

a) если договор устанавливает границу; или

b) если такое коренное изменение, на которое ссылается участник договора, является результатом нарушения этим участником либо обязательства по договору, либо иного международного обязательства, взятого им на себя по отношению к любому другому участнику договора.

3. Если в соответствии с предыдущими пунктами участники вправе ссылаться на коренное изменение обстоятельств как на основание для прекращения договора или выхода из него, то он вправе также ссылаться на это изменение как на основание для приостановления действия договора.

Статья 63. Разрыв дипломатических или консульских отношений

Разрыв дипломатических или консульских отношений между участниками договора не влияет на правовые отношения, установленные между ними договором, за исключением случаев, когда наличие дипломатических или консульских отношений необходимо для выполнения договора.

Статья 64. Возникновение новой императивной нормы общего международного права (jus cogens)

Если возникает новая императивная норма общего международного права, то любой существующий договор, который оказывается в противоречии с этой нормой, становится недействительным и прекращается.

Раздел 4: Процедура

Статья 65. Процедура, которой следует придерживаться в отношении недействительности договора, прекращения договора, выхода из него или приостановления его действия

1. Участник, который в соответствии с положениями настоящей Конвенции ссылается на порок в своем согласии на обязательность для него договора или на основание для оспаривания действительности договора, для прекращения договора, выхода из него или приостановления его действия, должен уведомить других участников о своем требовании. В уведомлении должны быть указаны меры, которые предполагается принять в отношении договора, а также их обоснования.

2. Если по истечении определенного периода, который, за исключением случаев особой срочности, должен составлять не менее трех месяцев с момента получения уведомления, ни один участник не выскажет возражения, то направивший уведомление участник имеет право в порядке, установленном статьей 67, осуществить предусмотренные им меры.

3. Если, однако, последует возражение со стороны любого другого участника, то участники должны добиваться урегулирования с помощью средств, указанных в статье 33 Устава Организации Объединенных Наций.

4. Ничто в предыдущих пунктах не затрагивает прав или обязательств участников в рамках любых действующих положений, являющихся обязательными для участников в отношении урегулирования споров.

5. Без ущерба для статьи 45 то обстоятельство, что государство не направило ранее уведомления, предписанного в пункте 1, не мешает ему направить такое уведомление в ответ другому участнику, требующему выполнения договора или заявляющему об его нарушении.

Статья 66. Процедура судебного разбирательства, арбитража и примирения

Если в течение 12 месяцев после даты, когда было сформулировано возражение, не было достигнуто никакого решения в соответствии с пунктом 3 статьи 65, то применяется следующая процедура:

a) любая из сторон в споре о применении или толковании статей 53 или 64 может передать его путем письменного заявления на решение Международного Суда, если только стороны не договорятся с общего согласия передать этот спор на арбитраж;

b) любая из сторон в споре о применении или толковании любой другой статьи части V Конвенции может начать процедуру, указанную в Приложении к настоящей Конвенции, обратившись с соответствующей просьбой к Генеральному Секретарю Организации Объединенных Наций.

Статья 67. Документы об объявлении договора недействительным, о прекращении договора, о выходе из него или о приостановлении его действия

1. Уведомление, упоминаемое в пункте 1 статьи 65, должно делаться в письменной форме.

2. Любой акт, имеющий целью объявление договора недействительным или прекращение договора, выход из него или приостановление его действия в соответствии с его положениями или положениями пунктов 2 или 3 статьи 65, оформляется в виде документа, препровождаемого другим участникам. Если такой документ не подписан главой государства, главой правительства или министром иностранных дел, представителю государства, передающему этот документ может быть предложено представить полномочия.

Статья 68. Отзыв уведомлений и документов, предусмотренных статьями 65 и 67

Уведомление или документ, предусмотренные статьями 65 и 67, могут быть отозваны в любой время до вступления их в силу.

Раздел 5: Последствия недействительности или прекращения договора или приостановления его действия

Статья 69. Последствия недействительности договора

1. Договор, недействительность которого установлена в соответствии с настоящей Конвенцией, является недействительным. Положения недействительного договора не имеют никакой юридической силы.

2. Если тем не менее были совершены действия на основе такого договора:

a) каждый участник вправе потребовать от любого другого участника создать, насколько это возможно, в их взаимоотношениях положение, которое существовало бы, если бы не были совершены указанные действия;

b) действия, совершенные добросовестно до ссылки на недействительность, не считаются незаконными лишь по причине недействительности договора.

3. В случаях, подпадающих под действие статей 49, 50, 51 или 52, пункт 2 не применяется к участнику, который ответственен за совершение обмана, подкупа или принуждения.

4. В случае недействительности согласия какого-либо государства на обязательность для него многостороннего договора вышеуказанные правила применяются в отношениях между этим государством и участниками договора.

Статья 70. Последствия прекращения договора

1. Если договором не предусматривается иное или если участники не согласились об ином, прекращение договора в соответствии с его положениями или в соответствии с настоящей Конвенцией:

a) освобождает участников договора от всякого обязательства выполнять договор в дальнейшем;

b) не влияет на права, обязательства или юридическое положение участников, возникшее в результате выполнения договора до его прекращения.

2. Если государство денонсирует многосторонний договор или выходит из него, пункт 1 применяется в отношениях между этим государством и каждым из остальных участников договора со дня вступления в силу такой денонсации или выхода из договора.

Статья 71. Последствия недействительности договора, противоречащего императивной норме общего международного права

1. Когда договор является недействительным в соответствии со статьей 53, участники:

a) устраняют, насколько это возможно, последствия любого действия, совершенного на основании положения, противоречащего императивной норме общего международного права; и

b) приводят свои взаимоотношения в соответствие с императивной нормой общего международного права.

2. Когда договор становится недействительным и прекращается в соответствии со статьей 64, прекращение договора:

a) освобождает участников от всякого обязательства выполнять договор в дальнейшем;

b) не влияет на права, обязательства или юридическое положение участников, возникшие в результате выполнения договора до его прекращения, при условии, что такие права и обязательства или такое положение могут в дальнейшем сохраняться только в той мере, в какой их сохранение само по себе не противоречит новой императивной норме общего международного права.

Статья 72. Последствия приостановления действия договора

1. Если договором не предусматривается иное или если участники не согласились об ином, приостановление действия договора в соответствии с его положениями или в соответствии с настоящей Конвенцией:

a) освобождает участников, во взаимоотношениях которых приостанавливается действие договора, от обязательства выполнять договор в своих взаимоотношениях в течение периода приостановления;

b) не влияет в остальном на правовые отношения между участниками, установленные договором.

2. В период приостановления действия договора участники воздерживаются от действий, которые могли бы помешать возобновлению действия договора.

Часть VI. Прочие постановления

Статья 73. Случаи правопреемства государств, ответственности государства и начала военных действий

Положения настоящей Конвенции не предрешают ни одного из вопросов, которые могут возникнуть в отношении договора из правопреемства государств, из международной ответственности государства или из начала военных действий между государствами.

Статья 74. Дипломатические и консульские отношения и заключение договоров

Разрыв или отсутствие дипломатических или консульских отношений между двумя или несколькими государствами не препятствует заключению договоров между этими государствами. Заключение договора само по себе не влияет на положение в области дипломатических или консульских отношений.

Статья 75.

Случай государства-агрессора

Положения настоящей Конвенции не затрагивают никаких обязательств в отношении договора, которые могут возникнуть для государства-агрессора в результате мер, принятых в соответствии с Уставом Организации Объединенных Наций в связи с агрессией со стороны этого государства.

Часть VII. Депозитарии, уведомления, исправления и регистрация

Статья 76. Депозитарии договоров

1. Депозитарий договора может быть назначен участвовавшими в переговорах государствами или в самом договоре или каким-либо иным порядком. Депозитарием может быть одно или несколько государств, международная организация или главное исполнительное должностное лицо такой организации.

2. Функции депозитария договора являются международными по своему характеру, и при исполнении своих функций депозитарий обязан действовать беспристрастно. В частности, тот факт, что договор не вступил в силу между некоторыми участниками или что возникло разногласие между государством и депозитарием, касающееся выполнения функций этого последнего, не влияет на эту обязанность.

Статья 77. Функции депозитариев

1. Если договором не предусматривается иное или если договаривающиеся государства не условились об ином, функции депозитария состоят, в частности:

a) в хранении подлинного текста договора и переданных депозитарию полномочий;

b) в подготовке заверенных копий с подлинного текста и подготовке любых иных текстов договора на других языках, которые могут быть предусмотрены договором, а также в препровождении их участникам и государствам, имеющим право стать участниками договора;

c) в получении подписей под договором и получении и хранении документов, уведомлений и сообщений, относящихся к нему;

d) в изучении вопроса о том, находятся ли подписи, документы, уведомления или сообщения, относящиеся к договору, в полном порядке и надлежащей форме, и, в случае необходимости, в доведении этого вопроса до сведения соответствующего государства;

e) в информировании участников и государств, имеющих право стать участниками договора, о документах, уведомлениях и сообщениях, относящихся к договору;

f) в информировании государств, имеющих право стать участниками договора, о том, когда число подписей, ратификационных грамот или документов о принятии, утверждении или присоединении, необходимое для вступления договора в силу, было получено или депонировано;

g) в регистрации договора в Секретариате Организации Объединенных Наций;

h) в выполнении функций, предусмотренных другими положениями настоящей Конвенции.

2. В случае возникновения любого разногласия между каким-либо государством и депозитарием относительно выполнения функций последнего, депозитарий доводит этот вопрос до сведения подписавших договор государств и договаривающихся государств либо, в соответствующих случаях, до сведения компетентного органа заинтересованной международной организации.

Статья 78. Уведомления и сообщения

Если договором или настоящей Конвенцией не предусматривается иное, уведомление или сообщение, сделанное любым государством в соответствии с настоящей Конвенцией:

a) препровождается, если нет депозитария, непосредственно государствам, которым оно предназначено, либо, если есть депозитарий — последнему;

b) считается сделанным соответствующим государством только по получении его тем государством, которому оно было препровождено, или же, в зависимости от случая, по получении его депозитарием;

c) если оно препровождается депозитарию, считается полученным государством, для которого оно предназначено, только после того, как последнее было информировано об этом депозитарием в соответствии с пунктом 1 «e» статьи 77.

Статья 79. Исправление ошибок в текстах или в заверенных копиях договоров

1. Если после установления аутентичности текста договора подписавшие его государства и договаривающиеся государства констатируют с общего согласия, что в нем содержится ошибка, то эта ошибка, если они не решают применить другой способ, исправляется путем:

a) внесения соответствующего исправления в текст и парафирования этого исправления надлежащим образом уполномоченными представителями;

b) составления документа с изложением исправления, которое согласились внести, или обмена такими документами; или

c) составления исправленного текста всего договора в том же порядке, как и при оформлении подлинного текста.

2. Если речь идет о договоре, который сдается на хранение депозитарию, то последний уведомляет подписавшие договор государства и договаривающиеся государства об ошибке, а также о предложении об ее исправлении и устанавливает соответствующий период времени, в течение которого могут быть сделаны возражения против этого предложения. Если до истечения этого периода:

a) не последовало возражений, депозитарий вносит исправления в текст и парафирует это исправление, составляет протокол об исправлении текста и препровождает копию его участникам и государствам, имеющим право стать участниками договора;

b) было высказано возражение, депозитарий доводит это возражение до сведения подписавших договор государств и договаривающихся государств.

3. Правила, изложенные в пунктах 1 и 2, применяются также в тех случаях, когда была установлена аутентичность текста на двух или нескольких языках и обнаруживается несовпадение между различными текстами, которое, с общего согласия подписавших договор государств и договаривающихся государств, должно быть исправлено.

4. Исправленный текст заменяет собой содержащий ошибку текст ab initio, если только подписавшие договор государства и договаривающиеся государства не решат иначе.

5. Исправление текста зарегистрированного договора доводится до сведения Секретариата Организации Объединенных Наций.

6. Если ошибка обнаруживается в заверенной копии договора, депозитарий составляет протокол, содержащий исправление, и направляет копию его подписавшим договор государствам и договаривающимся государствам.

Статья 80. Регистрация и опубликование договоров

1. Договоры после их вступления в силу направляются в Секретариат Организации Объединенных Наций для регистрации или для хранения в делах и занесения в перечень, в зависимости от случая, и для опубликования.

2. Назначение депозитария уполномочивает его совершать указанные в предыдущем пункте действия.

Часть VIII. Заключительные статьи

Статья 81. Подписание

Настоящая Конвенция открыта для подписания всеми государствами — членами Организации Объединенных Наций, либо членами одного из специализированных учреждений или Международного агентства по атомной энергии, либо участниками Статута Международного Суда, а также любым другим государством, приглашенным Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций стать участником настоящей Конвенции, следующим образом: до 30 ноября 1969 года — в Федеральном министерстве иностранных дел Австрийской Республики, а после этой даты и до 30 апреля 1970 года — в Центральных Учреждениях Организации Объединенных Наций в Нью-Йорке.

Статья 82. Ратификация

Настоящая Конвенция подлежит ратификации. Ратификационные грамоты сдаются на хранение Генеральному Секретарю Организации Объединенных Наций.

Статья 83. Присоединение

К настоящей Конвенции может присоединиться любое государство, принадлежащее к той или иной из категорий, упомянутых в статье 81. Документы о присоединении сдаются на хранение Генеральному Секретарю Организации Объединенных Наций.

Статья 84. Вступление в силу

1. Настоящая Конвенция вступает в силу на тридцатый день с даты сдачи на хранение тридцать пятой ратификационной грамоты или тридцать пятого документа о присоединении.

2. Для каждого государства, ратифицировавшего Конвенцию или присоединившегося к ней после сдачи на хранение тридцать пятой ратификационной грамоты или тридцать пятого документа о присоединении, Конвенция вступает в силу на тридцатый день после сдачи на хранение им своей ратификационной грамоты или документа о присоединении.

Статья 85. Аутентичные тексты

Подлинник настоящей Конвенции, английский, испанский, китайский, русский и французский тексты которой являются равно аутентичными, сдается на хранение Генеральному Секретарю Организации Объединенных Наций.

В УДОСТОВЕРЕНИЕ ЧЕГО нижеподписавшиеся полномочные представители, должным образом уполномоченные своими правительствами, подписали настоящую Конвенцию.

СОВЕРШЕНО в Вене двадцать третьего мая тысяча девятьсот шестьдесят девятого года.

Приложение

1. Генеральный Секретарь Организации Объединенных Наций составляет и ведет список мировых посредников из числа квалифицированных юристов. С этой целью каждому государству — члену Организации Объединенных Наций или участнику настоящей Конвенции предлагается назначить двух мировых посредников, и имена назначенных таким образом лиц образуют указанный список. Мировые посредники — включая мировых посредников, назначенных для заполнения открывшейся случайно вакансии, — назначаются на срок в пять лет, и этот срок может быть возобновлен. Мировой посредник, по истечении срока, на который он был назначен, будет продолжать выполнять любые функции, для осуществления которых он был избран в соответствии с положениями следующего пункта.

2. Ecли к Генеральному Секретарю направляется просьба в соответствии с положениями статьи 66, он передает спор на рассмотрение согласительной комиссии, образованной следующим образом.

Государство или государства, являющееся или являющиеся одной стороной в споре, назначают:

а) одного мирового посредника, являющегося гражданином этого государства или одного из этих государств, из числа лиц, включенных в упомянутый в пункте 1 список, или из числа других лиц; и

b) одного мирового посредника, не являющегося гражданином этого государства или одного из этих государств, из числа включенных в упомянутый список лиц.

Государство или государства, являющееся или являющиеся другой стороной в споре, назначают двух мировых посредников таким же образом. Четыре избираемых сторонами мировых посредника должны быть назначены в течение шестидесяти дней с той даты, когда Генеральный Секретарь получает соответствующую просьбу.

Эти четыре мировых посредника в течение шестидесяти дней с даты назначения последнего из них назначают из числа включенных в список лиц пятого мирового посредника, который будет председателем.

Если председатель или какой-либо из других мировых посредников не назначаются в течение предусмотренных выше для их назначения сроков, то они назначаются Генеральным Секретарем в течение шестидесяти дней с даты истечения соответствующего срока. Назначение председателя может быть произведено Генеральным Секретарем либо из числа лиц, включенных в список, либо из числа членов Комиссии международного права. Любой из сроков, в течение которых должны быть произведены назначения, может быть продлен с согласия сторон в споре.

Любая вакансия должна быть заполнена тем же способом, который был указан для первоначального назначения.

3. Согласительная комиссия сама устанавливает свою процедуру. Комиссия может, с согласия сторон в споре, предложить любому из участников договора представить ей свое мнение устно или письменно. Комиссия принимает решения и делает рекомендации большинством голосов своих пяти членов.

4. Комиссия может обращать внимание сторон в споре на любые меры, могущие облегчить полюбовное решение спора.

5. Комиссия заслушивает стороны, рассматривает претензии и возражения и вносит на рассмотрение сторон предложения, направленные на достижение полюбовного решения спора.

6. Комиссия должна представить свой доклад в течение двенадцати месяцев, следующих за датой ее образования. Этот доклад направляется Генеральному Секретарю и передается сторонам в споре. Доклад Комиссии, включая любые содержащиеся в нем выводы о вопросах факта и вопросах права, не является обязательным для сторон и представляет собой лишь рекомендацию, предложенную на рассмотрение сторон с целью облегчения полюбовного решения спора.

7. Генеральный Секретарь предоставляет Комиссии помощь и средства обслуживания, в которых она может нуждаться. Расходы Комиссии покрываются Организацией Объединенных Наций.

Как сделать «двойной break», то есть выйти из вложенного цикла, в Python?

Условие:

Перебрать все пары символов в строке, и остановиться при нахождении двух одинаковых символов.

Решение достаточно очевидное, но возникает вопрос:

s = "какая-то строка"
for i in range(len(s)):
    for j in range(i+1, len(s)):
        if s[i] == s[j]:
            print(i, j)
            break   # Как выйти сразу из двух циклов?

Если бы мы программировали, например, на Java, то мы могли бы воспользоваться механизмом меток:

outterLoop: for(int i=0; i<n; i++){
	for(int j=i; j<n; j++){
		if(/*something*/){
			break outterLoop;
		}
	}
}

Однако в Python такого механизма нет. Требуется предложить наиболее удобное в использовании и читаемое решение.

Возможные варианты ответа

• Поместить цикл в тело функции, а затем сделать return из неё:

  def func():
  	s="teste"
  	for i in range(len(s)):
  		for j in range(i+1, len(s)):
  			if s[i]==s[j]:
  				print(i,j)
  				return
  
  func()

  Почему это плохая идея: разумеется, сама задача в условии — лишь абстрактный пример. В жизни циклов может быть гораздо больше, и создавать по функции для каждого из них как-то неестественно, не так ли?

• Выбросить исключение и поймать его снаружи цикла:

  try:
  	s="teste"
  	for i in range(len(s)):
  		for j in range(i+1, len(s)):
  			if s[i]==s[j]:
  				print(i,j)
  				raise Exception()
  except:
  	print("the end")

  Почему это плохая идея: здесь мы используем механизм исключений как особую форму goto, но ведь на самом деле ничего исключительного в коде не произошло — это обычная ситуация. Как минимум, причины такого злоупотребления этим механизмом будут непонятны другим программистам.

• Можно создать булевую переменную, которая будет хранить информацию о том, нужно ли выходить из внешнего цикла на данной итерации:

  exitFlag=False
  s="teste"
  for i in range(len(s)):
  	for j in range(i+1, len(s)):
  		if s[i]==s[j]:
  			print(i,j)
  			exitFlag=True
  			break
  	if(exitFlag):
  		break

  Почему это плохая идея: из всех перечисленных выше идей эта, пожалуй, лучшая. Тем не менее, это весьма низкоуровневый подход, и в языке Python есть возможность реализовать задуманное гораздо лучше.

• Использовать вместо двух циклов for один while:

  s="teste"
  i=0
  j=1
  while i < len(s):
  	if s[i] == s[j]:
  		print(i, j)
  		break
  	j=j+1
  	i=i+j//len(s)
  	j=j%len(s)

  Почему это плохая идея: вам не кажется, что такой код читается хуже всех предложенных вариантов?

Решение на пятёрку

Давайте ещё раз внимательно прочитаем условие:

Перебрать все пары символов в строке, и остановиться при нахождении двух одинаковых символов.

Где там вообще хоть слово про двойной цикл или про перебор двух индексов? Нам нужно перебирать пары. Значит, по идее, мы должны написать что-то вроде этого:

s = "teste"
for i, j in unique_pairs(len(s)):
    if s[i] == s[j]:
        print(i, j)
        break

Отлично, так мы будем перебирать пары. Но как нам добиться именно такой формы записи? Всё очень просто, нужно создать генератор. Делается это следующим образом:

def unique_pairs(n):
    for i in range(n):
        for j in range(i+1, n):
            yield i, j

«Как это работает?» — спросите вы. Всё просто. При вызове unique_pairs(int) код в теле функции не вычисляется. Вместо этого будет возвращён объект генератора. Каждый вызов метода next() этого генератора (что неявно происходит при каждой итерации цикла for) код в его теле будет выполняться до тех пор, пока не будет встречено ключевое слово yield. После чего выполнение будет приостановлено, а метод вернёт указанный объект (здесь yield действует подобно return). При следующем вызове функция начнёт выполняться не с начала, а с того места, на котором остановилась в прошлый раз. При окончании перебора будет выброшено исключение StopIteration.

Итак, самый true pythonic way в решении этой задачи:

def unique_pairs(n):
    for i in range(n):
        for j in range(i+1, n):
            yield i, j

s = "a string to examine"
for i, j in unique_pairs(len(s)):
    if s[i] == s[j]:
        print(i, j)
        break

UPD: в комментариях подсказывают, что такой генератор уже реализован в стандартной библиотеке:

itertools.combinations(s, 2)

Что же, для данной задачи это действительно более pythonic решение. Хочется отметить, что целью статьи было скорее познакомить новичков с механизмом генераторов, нежели действительно решить проблему, заявленную в первом абзаце 😉

---

Свои варианты предлагайте в комментариях!

Разбор взять из статьи «Breaking out of two loops»

NAD C 368 Out Выполняет функции в домашнем кинотеатре HiFi Review

«Сказать, что я впечатлен возможностями и производительностью, которые предлагает NAD C 368 по этой цене, — это преуменьшение», — говорит Йонгки Го (Yongki Go) в своем обзоре «Секреты домашнего кинотеатра» (Secrets of Home Theater) и «Высокая точность» (High-Fidelity), посвященном новейшему усилителю NAD. Охватывая все, начиная от дизайна, функций и настройки, обзор Go является одновременно и тщательным, и бесплатным».

Начиная с экстерьера C 368, Go быстро переходит к внутренней работе усилителя. «…C 368 может быть ошибочно принят за обычный встроенный усилитель». Однако при более внимательном рассмотрении он оказывается намного больше». Go подчеркивает способность C 368 служить ЦАП для различных цифровых источников, а также быть оснащенным отдельным усилителем для наушников. Далее рассказывается о преимуществах добавления в NAD BluOS MDC-модуля, который позволяет использовать беспроводную мультирумную музыкальную систему высокого разрешения. «NAD C 368 с BluOS апгрейдом — это многофункциональный высокопроизводительный продукт, который делает все, что предназначено для его использования, и в полной мере охватывает сетевую потоковую передачу музыки в высоком разрешении».

Тестирование C 368 ознаменовало его первое знакомство с музыкой MQA®, что, по его словам, в конечном итоге помогло ему поверить в революционную технологию сквозной аутентификации качества Master Quality Authenticated. «Это было мое первое знакомство с потоковой технологией MQA, и C 368/BluOS убедительно продемонстрировал превосходство этого потокового формата с высоким разрешением, чтобы сделать из меня верующего». Это само по себе достойно отдельного признания NAD».

Несмотря на то, что Go хвалит многие функции C 368, в конечном итоге именно производительность усилителя одерживает над ним верх. «C 368 не только оснащен функциями, но и является мощным универсальным звуковым усилителем с высоким битрэйтом, способным выдержать современную потоковую передачу музыки в высоком разрешении, что еще больше повышает его производительность».

 

Ознакомиться с полным обзором «Секреты домашнего кинотеатра» и «Высокая точность» можно здесь.

Ex utero Intrapartum Treatment (EXIT) Процедура

Ex utero Intrapartum Treatment, также называемая EXIT процедурой, представляет собой хирургическую процедуру, которая используется для родов младенцев с компрессией дыхательных путей из-за тератом шейки матки, кистозных гигром или блокады дыхательных путей, например синдром врожденной обструкции верхних дыхательных путей (ХАОС). Эта процедура также использовалась для стабилизации и выполнения резекции у младенцев с массивными поражениями легких. Это похоже на кесарево сечение (кесарево сечение), но есть некоторые важные отличия.

Чего ожидать во время процедуры ВЫХОДА

Во-первых, мать всегда получает общий наркоз, чтобы усыпить ее во время операции. Для открытия матки с целью предотвращения кровотечения используется специальное сшивающее устройство для матки. Затем ваш ребенок частично выходит через разрез, оставаясь прикрепленным к плаценте. Анестезия сохраняет матку мягкой и расслабленной, что позволяет плаценте продолжать работать.

Процедура сохраняет маточно-плацентарный газообмен, чтобы ваш ребенок мог продолжать получать кислород и питательные вещества от мамы, в то время как хирургическая бригада работает над созданием дыхательных путей, которые позволят вашему ребенку дышать и получать кислород после родов.

Потенциальные риски для процедуры EXIT включают риск маточного кровотечения. Этот риск сводится к минимуму за счет координации между хирургом и анестезиологом. Ваша клиническая бригада тесно сотрудничает, чтобы снизить концентрацию ингаляционного анестетика и ввести окситоцин для сокращения матки перед перерезанием пуповины.

Этот метод в сочетании с маточным сшивающим устройством позволяет удерживать среднюю интраоперационную кровопотерю матери в пределах допустимого диапазона для традиционного кесарева сечения.

Координация нашей опытной команды детских хирургов, фетальных и материнских анестезиологов, специалистов по медицине матери и плода, неонатологов, акушерских, неонатальных и операционных медсестер играет ключевую роль в достижении отличных результатов для мамы и ребенка во время родов EXIT.

Процедура ВЫХОДА | Детская больница Колорадо

Ex utero intrapartum (или процедура EXIT) — это узкоспециализированная хирургическая процедура родов, которая используется для родов в Центре ухода за плодами Колорадо.Эта процедура используется для родов, у которых сразу же возникнет серьезная проблема после родов, и которые не смогут дышать или безопасно выйти из внутриутробной жизни после разлучения с матерью.

Цель процедуры EXIT — дать хирургу время, необходимое для хирургического вмешательства и стабилизации состояния ребенка, прежде чем перерезать пуповину. EXIT включает в себя инновационный подход к анестезии, который разработан для защиты здоровья вас и вашего будущего ребенка (или младенцев, в случае близнецов).Этот метод доставки позволяет хирургической бригаде избежать потенциального кризиса и получить лучший результат за счет лечения вашего ребенка в контролируемой среде. Процедура EXIT позволяет врачам создать более стабильный переход из матки во внешний мир.

Это сложное вмешательство отличается от кесарева сечения (кесарева сечения). Хотя делается отверстие для открытия брюшной полости и матки, ведение беременности очень уникально, при этом сохраняется связь ребенка с матерью до тех пор, пока ребенок не будет готов к разлучению.Во время процедуры EXIT хирурги используют специальное оборудование, предотвращающее кровотечение и позволяющее ребенку безопасно покинуть матку.

Когда наши хирурги проводят процедуру EXIT?

Мы рожаем детей с помощью процедуры ВЫХОДА в ситуациях, когда у них возникнут проблемы с дыханием или декомпенсация сердечной функции при родах, например, когда:

• Сдавление дыхательных путей из-за образования шейки или опухоли
• Закупорка дыхательных путей
• Необходимо стабилизировать и удалить поражения легких, препятствующие дыханию

Например, в случае обструкции дыхательных путей процедура EXIT дает хирургической бригаде время, чтобы очистить или восстановить дыхательные пути, чтобы ваш ребенок мог дышать и получать достаточно кислорода после доставки.

Чего ожидать во время процедуры ВЫХОДА

Как и при кесаревом сечении, мы выполняем процедуру ВЫХОДА в день родов.

Во время процедуры EXIT ваша хирургическая бригада:

• Усыпить под общим наркозом
• Сделайте надрез в нижней части живота
• Вставьте специальное приспособление, открывающее матку и предотвращающее кровотечение
• Частично родите ребенка, обнажив его голову и руки, оставив ребенка прикрепленным к пуповине и плаценте
• Выполните любые процедуры, необходимые вашему ребенку.
• Родите ребенка и перережьте ему пуповину

Процедура EXIT уникальна, так как анестезия сохраняет матку мягкой и расслабленной, что позволяет плаценте продолжать работать.Это похоже на жизнеобеспечение; Ваш ребенок продолжает получать кислород и питательные вещества, в то время как хирургическая бригада выполняет все необходимые вашему ребенку процедуры.

Какие условия требуют от меня доставки через EXIT?

Ваша группа по уходу определит, следует ли вам доставить через EXIT во время родов. Если у вашего ребенка диагностировано одно из следующих состояний и есть подозрение, что у него могут быть проблемы с дыханием самостоятельно, может быть рекомендован ВЫХОД:

Существуют ли разные типы процедур ВЫХОДА?

Ваш специализированный фетальный хирург выполнит одну из следующих процедур в зависимости от конкретной проблемы со здоровьем вашего ребенка:

• ВЫХОД в дыхательные пути: Если ваш ребенок не может дышать самостоятельно, фетальный хирург выполнит процедуру ВЫХОДа в дыхательные пути.Перед родами хирургическая бригада вставит дыхательную трубку в рот ребенка или, при необходимости, выполнит трахеотомию.
• ВЫХОД в ЭКМО: Если у вашего ребенка есть заболевание, которое не позволяет ему дышать успешно, или если его легким требуется больше времени для развития, он может быть кандидатом на ВЫХОД в ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация). ЭКМО — это машина, которая работает так же, как легкие, дышит за вашего ребенка, пока его легкие не созреют достаточно, чтобы дышать самостоятельно.
• ВЫХОД на резекцию: Если у вашего ребенка большая, опасная для жизни опухоль или опухоль, и он не может получать кислород, пока не будет удален, хирургическая бригада выполнит ВЫХОД для резекции. Мы удалим образование хирургическим путем, пока ваш ребенок еще прикреплен к плаценте, а затем, после успешного удаления образования, перережем пуповину и родим вашего ребенка.
• ВЫХОД на желудочковую стимуляцию: Если у вашего ребенка полная атриовентрикулярная блокада (CAVB), может потребоваться «спасательная кардиостимуляция», чтобы сердце вашего ребенка работало нормально.С ВЫХОДОМ на желудочковую кардиостимуляцию фетальный хирург может поместить на ребенка электроды для стимуляции — по сути, кардиостимулятор — перед родами.

Почему я должен выбрать Центр ухода за плодами Колорадо, чтобы пройти процедуру EXIT?

EXIT требует тщательно скоординированного хирургического плана и плана родов, в котором будут задействованы все многопрофильные специалисты, которые могут понадобиться вам и вашему ребенку до, во время и после родов.

Здесь, в Центре ухода за плодами в Колорадо, это именно то, что мы предоставляем.Во время вашего первого визита вы встретитесь с каждым членом группы по уходу, которая стремится достичь наилучшего результата для вас и ваших детей.

Наша многопрофильная команда будет сотрудничать для разработки, создания и выполнения идеально скоординированного лечения и хирургического плана, адаптированного к вашей беременности и состоянию вашего ребенка. Мы выполним процедуру ВЫХОДА в специально спроектированной операционной, где у нас есть оборудование, специалисты и опыт, жизненно важные для управления любой ситуацией или осложнением.

Мы спроектировали Центр по уходу за плодами в Колорадо так, что специально спроектированные роды, отделение фетальной хирургии, отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) и отделение материнского плода (MFCU) находятся всего в нескольких шагах друг от друга. Это обеспечивает пациентам и их семьям плавный переход от ВЫХОДА и родов к окончательному удержанию ребенка на руках.

Обратитесь в наш центр по уходу за плодами

Чтобы получить дополнительную информацию о Центре ухода за плодами в Колорадо, позвоните по телефону 1-720-777-4463.Вы также можете посетить наш центр по уходу за плодами, чтобы воочию увидеть, как мы помогаем семьям спланировать дорогу.

Ex-utero Intrapartum Treatment (ВЫХОД) | Павильон для женщин

Внутриродовое лечение Ex-utero, или «Процедура ВЫХОДА», — это специализированная операция на плодах, которая проводится во время родов для определенных плодов с редкими состояниями, которые, по прогнозам, будут иметь проблемы сразу после рождения. Эта процедура проводится так же, как и другие хирургические операции на плодах под общим наркозом.Живот и матка матери вскрыты.

Затем доставляется голова плода, и предпринимаются шаги по стабилизации ребенка перед родами. Мы рекомендуем эту процедуру для плодов с состояниями, которые могут сопровождаться серьезными респираторными или дыхательными проблемами сразу после рождения.

Процедура ВЫХОДА проводится как можно ближе к обычному сроку родов (сроку). Процедура проводится аналогично другим операциям на плодах. Под общей анестезией брюшная полость и матка матери вскрываются специальным образом.Голова и часть верхней части тела ребенка будут доставлены, но ребенок останется прикрепленным к пуповине и плаценте, чтобы продолжать получать жизненно необходимый кислород. Затем будут предприняты шаги по стабилизации плода, чтобы сгладить переход от эмбриональной к послеродовой жизни.

Процедура EXIT может быть рекомендована для плодов с гигантскими массами шеи, у которых есть признаки закупорки дыхательных путей. Кроме того, эта процедура может быть предложена в редких случаях, когда у плода большие массы легких, диафрагмальная грыжа, проблемы с сердцем или другие состояния, которые могут вызвать нарушения функции сердца и легких плода.

Процедура EXIT связана с более высоким риском, чем стандартное кесарево сечение. Эти риски необходимо тщательно сбалансировать с потенциальными преимуществами процедуры для каждого случая. Команда Техасского детского фетального центра помогла первыми использовать процедуру EXIT для лечения многих заболеваний плода и имеет опыт доказанных результатов.

Во время вашего обследования врачи Техасского центра детского плода предоставят подробный обзор состояния вашего ребенка и вариантов лечения, чтобы помочь вам и вашей семье выбрать лучший план родов.

Результаты хирургии плода с выходом в дыхательные пути для безопасных родов — проконсультируйтесь с QD

В ходе сложной операции по хирургии плода, выполненной в клинике Кливленда, многопрофильная команда под руководством детского хирурга и фетального хирурга Даррелла Кэсса, доктора медицины, установила дыхательные пути у частично родившегося плода с большой массой шеи, препятствующей трахее, что позволило обеспечить безопасные роды и последующее удаление опухоли.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию.Мы не поддерживаем Политику в отношении продуктов или услуг, не принадлежащих Cleveland Clinic.

Двухчасовая операция, известная как EXIT (ex-utero intrapartum treatment) — to-airway, использовала маточно-плацентарный кровоток и газообмен матери и плода при сохранении трахеи плода. Затем последовали полная доставка и вентиляция.

Подход «EXIT-to-airway» сводит к минимуму риск опасной для жизни асфиксии или гипоксии при рождении из-за обструкции дыхательных путей. У плода в этом случае была гигантская шейная масса в передней части трахеи, которая давила на трахею и пищевод, что потребовало экстренного вмешательства в дыхательные пути сразу после рождения, чтобы плод мог дышать.Вместо этого дыхательные пути были надежно защищены, что позволило провести резекцию образования на шее на следующий день после родов.

«Выход в дыхательные пути — это стратегия оптимизации перехода ребенка с обструкцией дыхательных путей из плода в послеродовую среду», — говорит д-р Касс, который успешно выполнил операцию более 50 раз за время своего пребывания в должности соплеменника. директор Техасского детского центра плода. Он присоединился к клинике Кливленда в 2017 году, чтобы запустить программу хирургии плода.

«Попытка интубировать ребенка с большой массой шеи после традиционных родов может быть очень сложной и беспокойной», -Касс говорит. Для достижения вентиляции может потребоваться 20 минут, что приведет к аноксическому повреждению мозга и потенциальной смерти. Используя преимущества поддержки со стороны плаценты, «подход EXIT-to-airway обеспечивает контролируемую интубацию, когда плод стабилен и обстановка спокойная. В некоторых случаях может потребоваться трахеостомия, и это можно безопасно выполнить с помощью хирургического вмешательства на плодах ».

«Процедура прошла очень, очень хорошо», — говорит доктор Касс. Мать и ребенок выздоровели без осложнений после декабрьской операции на плода и резекции опухоли шеи и выписаны.Ребенок «ест через рот и полностью нормальный». Лучшего результата и быть не могло «.

Происхождение и развитие EXIT

Стратегия EXIT была разработана наставником доктора Касса, детским хирургом Калифорнийского университета в Сан-Франциско и пионером фетальной хирургии Майклом Харрисоном, доктором медицины, в конце 1990-х годов.

Его первоначальная цель заключалась в том, чтобы помочь хирургам безопасно разблокировать дыхательные пути плода, которые были намеренно заблокированы внутриутробно, для лечения врожденной диафрагмальной грыжи (ВДГ).Техника PLUG (заткни легкое, пока оно не вырастет), которую доктор Харрисон разработал за несколько лет до EXIT, использует окклюзию трахеи, чтобы препятствовать току легочной жидкости у плодов с CDH, вызывая гиперплазию легких и выталкивая грыжу внутренних органов из груди. Но метод PLUG требовал безопасных средств удаления блока трахеи и установления проходимости дыхательных путей при рождении.

«Итак, они изобрели процедуру EXIT, чтобы облегчить отсоединение трахеи, — говорит доктор Касс, — а затем стало очевидно, что мы должны использовать это в других ситуациях, когда дыхательные пути плода заблокированы», или когда сжатие из быстро растущей грудной клетки или легочные массы представляют сердечно-легочный вред.

Эта последняя перестановка EXIT включает удаление легочной массы, в то время как частично родившийся плод остается на маточно-плацентарном «обходном шунте» во время процедуры. Д-р Касс ввел термин EXIT-to-Resction для этой процедуры и опубликовал клинический опыт и результаты, которые помогли определить его использование.

Доступ к дыхательным путям EXIT — это первый шаг для плодов с большими образованиями на шее. На последнем этапе удаляется масса шеи, чтобы разблокировать трахею. Доктор Касс и его коллеги описали свой опыт с выходом в дыхательные пути и ведением плодов с большими опухолями шеи, включая помощь в определении показаний для процедуры.

Планирование текущего дела

Планирование лечения EXIT зависит от раннего выявления аномалий плода.

В данном случае обычное пренатальное ультразвуковое исследование на 29 неделе беременности выявило образование в передней части шеи. После направления в клинику Кливленда магнитно-резонансная томография показала толстостенное кистозное поражение по средней линии шеи, сдавливающее и отклоняющее трахею дорсально относительно позвоночника. Масса также сжимала пищевод плода, нарушая глотание и вызывая полигидрамино.Эхокардиография показала нормальную работу сердца.

Доктор Касс подозревал, что образование было тератомой, а не лимфатической аномалией. Тератомы возникают из половых клеток, которые являются срединными структурами, тогда как лимфатические мальформации, как правило, проявляются по обе стороны шеи и смещают трахею латерально.

Размер шейки препятствовал естественным родам из-за вероятности того, что плод застрянет в родовых путях или что опухоль разорвется и вызовет смертельное кровотечение.Стандартное кесарево сечение потребует экстренной интубации с сопутствующим риском продолжительной гипоксии.

Процедура выхода в дыхательные пути была запланирована на 37-38 неделе гестации, чтобы обеспечить максимальное время для созревания легких плода. В это время за полигидрамино матери наблюдали.

Члены многопрофильной команды хирургов плода — более двух десятков врачей и медсестер, специализирующихся в детской хирургии, медицине матери и плода, детской кардиологии и детской анестезиологии, и их сотрудники в детской отоларингологии и интенсивной терапии новорожденных — встретились перед операцией, чтобы обсудить случай и каждый оперативный шаг, отработайте свои роли и подумайте, как они будут справляться с потенциальными осложнениями.

«Хотя у меня большой опыт работы с EXIT на дыхательные пути, это была новая процедура для моей нынешней бригады», — говорит д-р Касс. «Мы встретились как команда и обсудили все аспекты процедуры. За два дня до операции мы провели обход, где репетировали разные этапы. Я думаю, что подготовка пошла на пользу нашей казни ».

Подробная информация об операции на плодах

В начале операции матери сделали глубокий наркоз для достижения полного расслабления матки.Дряблость матки необходима для сохранения маточно-плацентарного кровотока, хотя она создает риск обширного кровотечения в случае отслойки плаценты.

Соседняя операционная находилась в режиме ожидания на случай прерывания процедуры EXIT и необходимости экстренной реанимации плода.

Мониторинг матери и плода был начат с использованием артериального катетера, ультразвукового исследования и эхокардиографии. Доктор Касс выполнил поперечную лапаротомию с использованием подхода Пфанненштиля для экстериализации матки.Ультразвук использовался для определения границ плаценты, чтобы направить разрез матки и подтвердить, что голова плода находится в головном положении.

Доктор Касс и медицинский директор отделения специальной доставки Аманда Калан наложила стопорные швы на всю толщину стенки матки, а затем выполнила гистеротомию нижнего сегмента матки. Первоначально они использовали электрокоагуляцию для введения, затем сшивали маточные скобки для достижения гемостаза и прикрепления амниотической мембраны к мышце матки, чтобы предотвратить разделение мембраны.

Голова, шея и правая рука плода были извлечены из матки, последняя использовалась для проведения пульсоксиметрии и введения внутривенной канюли для введения жидкости и лекарств. Быстрая инфузия подогретого лактата Рингера поддерживала амниотический объем. Детский кардиолог Франсин Эренберг, доктор медицины, наблюдала за сердечной функцией плода и присутствовала при необходимости сердечной реанимации.

Детский отоларинголог Саманта Энн, доктор медицинских наук, медицинский директор по педиатрическим заболеваниям уха и слуха, и ее команда использовали прямую ларингоскопию и жесткую бронхоскопию, чтобы провести эндотрахеальную трубку мимо закупоривающей массы в трахею.Правильное размещение было подтверждено ручной вентиляцией, аускультацией и уровнем газов в крови. Трубка была закреплена швом в верхней части десны плода.

Если этот метод интубации потерпел неудачу, хирурги были готовы использовать технику Сельдингера для проведения ретроградного проводника через голосовые связки, чтобы обеспечить антеградную интубацию трахеи или, в крайнем случае, выполнить трахеостомию.

После создания проходимости дыхательных путей доктор Касс установила катетер в пупочную вену. Акушерские и детские анестезиологи МакКаллум Хойт, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, и Тара Хата, доктор медицины, уменьшили анестезию матери и ввели окситоцин внутривенно для предотвращения атонии матки и начала сокращений, снижая риск кровотечения.

Затем плод, мальчик, был полностью доставлен, пуповина была пережата и разделена, а новорожденный был помещен в инкубатор для транспортировки в отделение интенсивной терапии новорожденных. Матери зашиты гистеротомические и лапаротомические разрезы.

Резекция шейного новообразования

На следующий день доктор Касс провел четырехчасовую операцию по удалению образования на шее младенца. Он начал с ларингоскопического исследования голосовых связок, чтобы определить, вызвало ли давление массы какую-либо травму нерва, которая могла бы повлиять на вокализацию.Признаков слабости или потери функции не было.

Доктор Касс сделал небольшой разрез кожи на шее младенца для оптимизации внешнего вида. Резекция включала рассечение шеи, чтобы отделить мышцы, покрывающие среднюю линию, обнажить массу и аккуратно отделить ее от окружающих структур, избегая повреждения нервов. Масса была примерно 7 сантиметров в диаметре. «Хотя многие отмечали большой размер образования, это была одна из самых маленьких и легких, с которыми мне приходилось иметь дело», — сказал доктор.Касс говорит.

Патология подтвердила, что это незрелая тератома.

Через пять дней после резекции младенца вернули в операционную, чтобы доктор Касс мог повторно оценить свои голосовые связки и проверить состояние дыхательных путей после экстубации. «Это было успешно», — говорит доктор Касс. «Он поправился на пару дней и начал кормить через рот. Он ушел домой на 13-й день жизни, что идеально.

«Образования на шейке плода могут быть сложной проблемой, — продолжает доктор Касс. «Наш подход EXIT к дыхательным путям был разработан, чтобы попытаться оптимизировать результат.Наша бригада хирургии плода относительно новая; мы работали вместе только последний год или около того. Но все прошло отлично, мама и ребенок выздоровели так, как мы могли надеяться. Возможно, это свидетельство тщательной подготовки.

Планы на будущее

Предыдущие операции на плодах в клинике Кливленда включали восстановление миеломенингоцеле. Доктор Касс ожидает, что объем программы и разнообразие случаев будут расти.

«Я очень доволен прогрессом, достигнутым в нашей программе», — говорит он.«Сложность, с которой мы уже столкнулись, высока. Мы собираемся проводить больше и разные виды процедур. Мы будем работать над расширением охвата нашей программы за пределы местного региона, охватывая наши кампусы во Флориде, а затем и наши международные кампусы. Моя цель — стать одной из ведущих мировых программ по уходу за плодами. Я с нетерпением жду будущего ».

границ | ВЫХОД (ex utero Intrapartum Treatment) к процедуре прохождения дыхательных путей для двойных плодов с тератомами ротоглотки: извлеченные уроки

Фон

Ex utero Внутриродовые процедуры (EXIT) процедуры при беременности двойней представляют собой повышенный уровень сложности, и для снижения риска необходимо соответствующее предоперационное планирование и координация.На сегодняшний день поступили сообщения только о единичных случаях процедуры EXIT при беременности двойней. Во всех опубликованных отчетах о случаях описаны один пораженный и один нормальный плод (1, 2). Некоторые уроки, извлеченные из этих историй болезни, были сосредоточены на принятии этических решений по защите здорового плода, а также на оперативном планировании выхода через дыхательные пути.

При планировании сложных сценариев случаев можно использовать один инструмент — настольное моделирование. Роль моделирования состоит в том, чтобы облегчить разбор полетов мультидисциплинарной группы по каждому возможному сценарию чрезвычайной ситуации, чтобы повысить готовность к фактическому событию (3).Более того, одна из основных ролей этих симуляций — позволить всем заинтересованным сторонам понять свою роль и обязанности, а также взаимодействие с другими командными ролями. Наиболее частым местом использования этого инструмента является подготовка к медицинским катастрофам, а также подготовка к новым процессам, новым медицинским помещениям и уникальным сложным пациентам, таким как сиамские близнецы (4–6).

Для этого случая мы представляем, как мы использовали настольное моделирование при подготовке к уникальному случаю монохориальной диамниотической беременности двойней, требующей процедуры EXIT для обоих плодов из-за эпигнатической тератомы, поражающей один плод, и тератомы ротоглотки, поражающей второй плод.Этот отчет преследует две цели: один — обсудить, как настольное моделирование использовалось для облегчения планирования и координации случая, а вторая цель — описать интраоперационные уроки, извлеченные из этого уникального случая, когда обоим зародышам потребовался плод вмешательство для получения успешного результата.

Презентация кейса

24-летняя женщина G2P0 поступила в наш фетальный центр на 22 неделе и 4 днях с монохориальной диамниотической беременностью двойней, при которой у двойни А было обнаружено небольшое образование в полости рта (2 × 1.3 см) с кистозными и солидными компонентами у близнеца А и большой твердой, сосудистой и ножковой массой (9 × 7 см) у близнеца Б. Ультразвуковое исследование плода показало нормальные допплеровские исследования у обоих близнецов, без признаков водянки и признаков отечности близнецов. синдром трансфузии близнецов изначально. МРТ плода не показала признаков обструкции дыхательных путей у близнеца А, однако МРТ подтвердила значительный внутриротовой компонент у близнеца В со значительным боковым отклонением дыхательных путей в ротоглотке, нормальным трахоэзофагеальным комплексом и наличием жидкости в желудке.На 24 неделе и 4 днях у плодов развилось TTTS I стадии. Лазерная фотокоагуляция плацентарных анастомозов и амниоредукция (1L) под фетоскопическим контролем были выполнены с сохранением выживаемости обоих плодов. Пациент выписан домой после операции 3.

.

Ввиду ожидаемой сложности родовспоможения и того факта, что это был уникальный случай для нашего учреждения, мы провели многопрофильное настольное моделирование на 27 неделе беременности. Это включало ориентацию на процессы моделирования, такие как конфиденциальность, взаимное уважение, приостановка недоверия и принципы подведения итогов.Фасилитаторы симуляции были обучены подведению итогов с здравым смыслом и фасилитатором PEARLS (7, 8). Вкратце, обсуждаемые сценарии включали (1) плановую процедуру ВЫХОДА на 32 неделе, (2) экстренную процедуру ВЫХОДА до 32 недель и (3) экстренное кесарево сечение. Для каждого сценария и каждой фазы процедуры ВЫХОДА было четко определено подробное распределение персонала и их обязанности. Были составлены планы действий в чрезвычайных ситуациях для обеспечения проходимости дыхательных путей плода, а также определены необходимые помещения и оборудование.

Повторная МРТ плода была проведена через 28 недель, продемонстрировав значительный рост поражений ротовой полости у обоих близнецов (см. Рисунок 1). Близнец А продемонстрировал стирание жидкого пространства между языком и небом с вовлечением всего дна рта. Поражение ротовой полости близнеца B значительно увеличилось с преобладанием твердых компонентов и значительной васкуляризацией. Поражение на ножке занимало ротовую полость и дно рта, простираясь вдоль ножки до большого внешнего компонента объемом 400 см3 (рис. 1).Оба плода продемонстрировали задержку роста с большей задержкой роста у близнецов B.

Рисунок 1 . МРТ плода Близнецов А и Б. Близнец А демонстрирует твердое и кистозное поражение на дне рта с облитерацией ротоглоточной полости (белая стрелка), в то время как у Близнеца B большая надгнатическая тератома, возникающая из полости рта (черная стрелка) .

На 28 неделе и 6 днях у близнеца В были отмечены периодические, серьезные замедления с усилением болезненных материнских сокращений, резистентных к сульфату магния.Принято решение о срочном выполнении процедуры EXIT. В операционной ультразвуковое исследование показало, что оба близнеца находятся в головном положении, причем близнец А находится в более переднем и нижнем положении. Близнец А был доставлен частично, обнажая голову и двусторонние верхние конечности. Прямая ларингоскопия была проведена при маточно-плацентарном кровотоке, продемонстрировав большое симметричное поражение, охватывающее дно рта. Дыхательные пути плода были созданы с помощью эндотрахеальной трубки без манжеты 2,5 мм по методу Сельдингера над жестким бронхоскопом.Впоследствии Twin A был доставлен и доставлен в назначенную ему операционную, где было подтверждено размещение трубки, трубка ушита на десне и передана в бригаду неонатологов для дальнейшего обследования и реанимации.

Twin B был впоследствии доставлен частично и имел двойную затылочную нить. Часть эпигнатической массы на ножке кровоточила и некротизировалась. Эта внешняя часть была удалена с помощью эндо-GIA степлера на ножке с хорошим гемостазом. Была предпринята попытка прямой ларингоскопии плацентарного кровообращения, но в соответствии с пренатальной визуализацией было выявлено значительное поражение и деформация ротовой глотки с невозможностью идентифицировать дыхательные пути.Невозможно сократить затылочный пуповину из-за стойкой брадикардии плода, поэтому была проведена слепая назальная интубация с пережатием и разделением пуповины с переводом в назначенную операционную для экстренной трахеостомии. Была выполнена трахеотомия, и в трахеотомию была введена эндотрахеальная трубка 2,5 без манжеты. Затем через трахеотомию ретроградно пропустили красный каучук изо рта. Эндотрахеальную трубку прикрепили к красной резине и протянули антеградно через ротоглотки.После восстановления трахеотомии пациент был переведен в отделение интенсивной терапии.

Обсуждение

Эпигнатические тератомы / тератомы ротоглотки — редкие поражения, которые могут вызывать опасную для жизни обструкцию дыхательных путей новорожденных. Достижения в области визуализации плода позволяют планировать, чтобы улучшить исход и ограничить гипоксию во время родов. Использование процедуры EXIT для облегчения защиты дыхательных путей контролируемым образом при плацентарном шунтировании было предложено в качестве оптимальной стратегии доставки для пациентов с этим типом патологии.Однако использование процедуры EXIT при беременности двойней является более сложной задачей, требующей осторожности и учета рисков и преимуществ для матери и обоих плодов. На сегодняшний день в самой крупной серии одноцентровых исследований сообщается о трех случаях процедуры EXIT при беременности двойней, во всех из которых участвовали один пострадавший и один нормальный близнец (1). Заключение Garcia-Diaz et al. из их серии случаев было то, что риск должен нести пораженный плод, и приоритет для безопасного исхода должен быть сосредоточен на нормальном плоде.

Этот случай был уникальным по сравнению с известной литературой, поскольку оба плода требовали фиксации дыхательных путей на опоре плаценты. При приближении к их лечению предоперационное планирование было ключевым в определении соответствующих заинтересованных сторон в операции. Была запланирована настольная симуляция, в которой участвовали двадцать девять человек, включая педиатрическую хирургию, отоларингологию (ЛОР), медицину материнского плода (MFM), анестезию плода, кардиологию плода, медперсонал детской операционной, медперсонал родовспоможения и неонатолога.В нем приняли участие шестнадцать врачей и двенадцать медперсонал. Как описано в презентации, было три сценария, которые были смоделированы на столе. Сценарий 2 и сценарий 3 представляются наиболее сложными в процессе подготовки. Чтобы подготовиться к сценарию 2, оборудование ВЫХОДА было предварительно размещено в операционной так, чтобы независимо от укомплектованности персоналом или времени дня / ночи оно было готово к использованию. При обсуждении сценария номер 3 сценарий 3 может иметь место только в том случае, если у менее пораженного плода (близнец А) разовьется дистресс плода и / или у матери появятся показания для немедленных родов, такие как отслойка плаценты или быстрые роды.Кроме того, если сценарий 3 действительно произойдет, штатный детский хирург и детский анестезиолог по вызову попытаются стабилизировать состояние плода до тех пор, пока ЛОР-служба не будет в родильном зале. Перед симуляцией бригада хирургии плода подробно обсудила с матерью ее желания и возможные сценарии, которые были изложены в симуляции.

Запланированная процедура EXIT была запланирована на 32 недели с учетом ограничений, связанных с беременностью двойней и предшествующей фетоскопической лазерной терапией для TTTS.Цель заключалась в том, чтобы это было выполнено в ситуации сценария 1. Порядок родов близнецов определялся их положением, при этом как близнецы головные, так и близнецы А располагались более кпереди и ниже. Мы определили потребность в трех смежных операционных (один для процедуры EXIT и по одному для каждого новорожденного). Ограничения по пространству в комнатах и ​​за столом в операционной были учтены для координации необходимого персонала на каждом этапе процедуры ВЫХОД. В настольном моделировании одной из ключевых областей планирования была роль и обязанности персонала в операционной и операционном поле.Старшей медсестре было поручено «контролировать толпу», и весь персонал в палате должен был участвовать в операции. Что касается потока персонала во время операции, команда была разделена на одну команду для близнеца A и вторую команду для близнеца B. В каждую команду были назначены ЛОР-хирург и детский хирург для обеспечения безопасности дыхательных путей. Во время фактической операции маточный доступ выполнялся двумя детскими хирургами и двумя специалистами по хирургии плода, в то время как два кардиолога плода обеспечивали интраоперационный мониторинг сердца плода.При первоначальном обнаружении плода близнеца А ЛОР-хирург заменил MFM, и анестезиолог подошел к области для доступа к периферическим сосудам.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и последующие планы действий в чрезвычайных ситуациях также обсуждались в моделировании. Сначала будет предпринята прямая ларингоскопия, а затем — ригидная бронхоскопия. Если это не помогло, будет предпринята попытка наложения ларингеальной маски на дыхательные пути или назотрахеальной интубации с последующей трахеотомией плода. Возможная потребность в удалении опухоли у близнеца B была предвидена и запланирована в операционной EXIT и в операционной, куда близнец B отправится после родов.Эти комнаты были оснащены соответствующими хирургическими скобами, а также портативными энергетическими устройствами (Ligasure, Impact). Как выяснилось, проходимость дыхательных путей для близнеца А была обеспечена жесткой бронхоскопией на плацентарной опоре. У близнеца B была резекция опухоли на ножке на опоре плаценты, однако у плода развилась брадикардия из-за затылочной нити, которая не могла быть освобождена.

Еще один интраоперационный урок, извлеченный в этом случае, заключается в том, что кардиологи плода должны быть чрезвычайно легкими в получении необходимых окон для мониторинга сердечного статуса во время ВЫХОДА близнеца.Одна техническая проблема, с которой столкнулись, заключалась в том, что каждый ультразвук мешал другому ультразвуку из-за пересечения ультразвуковых волн. Это техническое ограничение сузило окно для мониторинга сердечной функции плода и стало дополнительной проблемой в и без того тесном рабочем поле. Роль фетального кардиолога в этих случаях важна, поскольку он идентифицировал брадикардию плода у близнеца B из-за затылочного пуповины и позволил нам доставить и обезопасить дыхательные пути в соседней операционной.

Наконец, в каждом соответствующем операционном блоке были команды, которые получали обновления в реальном времени путем потоковой передачи видео выхода EXIT на свои мониторы в комнате. Это позволило подготовиться к родам, а также получить информацию о них. Это было особенно важно для близнеца B, поскольку пациент был доставлен без безопасных дыхательных путей и нуждался в немедленной трахеостомии в соседней операционной.

В заключение, процедура EXIT является безопасным способом родоразрешения для пациентов с обструктивными поражениями ротоглотки с потенциальным риском обструкции дыхательных путей новорожденных.Необходимость выполнить ВЫХОД при беременности двойней, при которой затронуты оба плода, добавляет сложности, требующей планирования и координации большой междисциплинарной группы. Настольная симуляция может использоваться как инструмент хирургического планирования в таком случае и как возможный инструмент планирования будущих сложных операций.

Заявление о доступности данных

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

Заявление об этике

Этическая экспертиза и одобрение не требовалось для исследования участников-людей в соответствии с местным законодательством и требованиями учреждения. Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании. Письменное информированное согласие было получено от человека (лиц) на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Авторские взносы

AK принимал участие в уходе за этим пациентом и сыграл значительную роль в составлении и редактировании рукописи.SK сыграл значительную роль в уходе за этим пациентом, планировании процедуры, а также в составлении и редактировании истории болезни. МБ принимал участие в оперативном вмешательстве и уходе за этим пациентом, а также в редактировании этой статьи. А.Н. принимал активное участие в планировании процедуры, а также в составлении и редактировании протокола болезни. AS и JE принимали активное участие в уходе за пациентом, планировании процедуры, а также в составлении и редактировании истории болезни.JB и DM играли важную роль в планировании процедуры, а также в составлении и редактировании отчета о болезни. CD, JL и SL-K участвовали в оперативном планировании процедуры и редакции этой рукописи. РС сыграл значительную роль в планировании процедуры, а также в составлении и редактировании отчета по делу. TL принимал активное участие в уходе за этим пациентом, планировании операции, а также в составлении и редактировании этой рукописи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Гарсия-Диас Л., де Агустин Дж. К., Онтанилья А., Маренко М. Л., Павон А., Лосада А. и др. Процедура ВЫХОДА при беременности двойней: серия из трех случаев из единого центра. BMC Preg Childb. (2014) 14: 252. DOI: 10.1186 / 1471-2393-14-252

CrossRef Полный текст | Google Scholar

2.Мидрио П., Задра Н., Грисмонди Г., Сума В., Питтон М.А., Сальвадори С. и др. Процедура ВЫХОДА при беременности двойней и обзор литературы. Ам Дж. Перинатол . (2001) 18: 357–62. DOI: 10,1055 / с-2001-18693

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Frégeau A, Cournoyer A., ​​Maheu-Cadotte MA, Iseppon M, Soucy N, Bourque JS, et al. Использование настольных упражнений для медицинского образования: протокол обзорного обзора. BMJ Открыть . (2020) 10: e032662.DOI: 10.1136 / bmjopen-2019-032662

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Уитни Р.Э., Берк Р.В., Леман-Хаскэмп К., Арора Г., Парк ДБ, Цицеро М.Х. На шаткой почве: реакция и уверенность учащегося после настольного моделирования землетрясения. Педиатр неотложной помощи . (2016) 32: 520–4. DOI: 10.1097 / PEC.0000000000000681

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Колман Н., Стоун К., Арнольд Дж., Даути С., Рид Дж., Юнкер С. и др.Предотвращение угроз безопасности в новом строительстве за счет интеграции моделирования и FMEA. Педиатр Qual Saf . (2019) 4: e189. DOI: 10.1097 / pq9.0000000000000189

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Пармекар С., МакМаллен Л., Вашингтон К., Арнольд Дж. Л. Роль симуляции в подготовке к уходу за сиамскими близнецами — пренатальная подготовка к разлучению. Семин Перинатол . (2018) 42: 329–39. DOI: 10.1053 / j.semperi.2018.07.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Эппич В., Ченг А. Содействие совершенствованию и рефлексивному обучению в симуляциях (PEARLS): разработка и обоснование смешанного подхода к анализу симуляций здравоохранения. Simul Healthc . (2015) 10: 106–15. DOI: 10.1097 / SIH.0000000000000072

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Рудольф Дж. У., Саймон Р., Ривард П., Дюфресн Р. Л., Ремер Д.Б. Подведение итогов на основе здравого смысла: сочетание строгой обратной связи с искренним расследованием. Анестезиол Клин .(2007) 25: 361–76. DOI: 10.1016 / j.anclin.2007.03.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ключевые слова: выход, тератома, дыхательные пути, близнецы, моделирование

Образец цитирования: King A, Keswani SG, Belfort MA, Nassr AA, Shamshirsaz AA, Espinoza J, Bedwell JR, Mehta DK, Doughty CB, Leong-Kee SM, Lawrence JB, Sun RC и Lee TC (2020) EXIT ( ex utero Intrapartum Treatment) к процедуре прохождения дыхательных путей для двойных плодов с тератомами ротоглотки: извлеченные уроки. Фронт. Surg. 7: 598121. DOI: 10.3389 / fsurg.2020.598121

Поступила: 23.08.2020 г .; Принята в печать: 22 сентября 2020 г .;
Опубликовано: 26 октября 2020 г.

Отредактировал:

Юджин С. Ким, Университет Южной Калифорнии, США

Авторские права © 2020 King, Keswani, Belfort, Nassr, Shamshirsaz, Espinoza, Bedwell, Mehta, Doughty, Leong-Kee, Lawrence, Sun and Lee. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY).Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

* Для переписки: Тимоти К. Ли, [email protected]

вмешательств и процедур на плоде | Детская больница CS Mott

Центр диагностики и лечения плода Michigan Medicine предлагает полный спектр процедур для плода от команды экспертов для диагностики и лечения заболеваний до рождения ребенка.

Наша опытная команда использует как традиционные хирургические методы, так и методы хирургии открытого плода, а также малоинвазивные методы. Команда работает вместе с вашей семьей, чтобы определить правильный план лечения для каждой матери и ребенка и убедиться, что вы участвуете в этом процессе на каждом этапе его пути.

На этой странице:

Чрескожные процедуры для плода

Чрескожные процедуры для плода — это методика, при которой используется ультразвук для ввода иглы или иглоподобного инструмента или небольшого троакара (металлической трубки) в матку.

Один тип процедуры в этой категории включает установку шунта (крошечной гибкой трубки) в плодный пузырь или грудную клетку в отдельных случаях обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, плевральных выпотах или кистозных образованиях грудной клетки. Специально разработанный двойной катетер «косичка» одним концом вставляется в грудную клетку или мочевой пузырь плода, а другой конец — снаружи плода, обеспечивая дренаж жидкости в амниотическую полость. Процедура часто выполняется с использованием местной анестезии или эпидуральной анестезии матери в сочетании с внутривенной седацией.

RFA (радиочастотная абляция) — еще один вид чрескожной процедуры. RFA использует электрод игольчатого типа, который прикрепляется к источнику энергии и направляется ультразвуком к пораженному участку. Энергия кончика будет перекрывать кровообращение в этой области. Он часто используется для перекрытия кровотока к акардиальному близнецу в последовательности TRAP, а также может использоваться для некоторых опухолей плода.

Кордоцентез включает введение иглы через живот матери в матку к пуповине ребенка.Этот прямой доступ к ребенку позволяет нашим специалистам по материнской медицине плода брать кровь ребенка, делать переливание крови или вводить специальные лекарства.

Во время процедуры

Во время установки шунта делается крошечный разрез кожи на животе матери. Специальный троакар вводится через брюшную полость в матку под контролем ультразвука. Затем устройство вводится через троакар в плод и вводится крошечный шунт (дренажная трубка).После того, как благополучие матери и плода будет обеспечено, мать может быть выписана и под наблюдением в амбулаторных условиях.

Местная анестезия является предпочтительным выбором для процедуры РЧА. После достижения анестезии специальный игольчатый электрод направляется ультразвуком в матку к пораженной области плода. Энергия передается через иглу до тех пор, пока кровь не перестанет течь в эту область. Восстановление аналогично установке шунта.

Фетоскопическая хирургия

Фетоскопическая хирургия — это метод, при котором используется небольшая камера или телескоп для исследования плода и выполнения процедур внутри матки во время беременности.

Фетоскопическая хирургия чаще всего выполняется при синдроме трансфузии близнецов. Его также можно использовать для лечения синдрома обратной двойной артериальной перфузии (TRAP), синдрома амниотической ленты и эндоскопической окклюзии трахеи плода (FETO).

Центр диагностики и лечения Michigan Medicine предлагает семьям полную команду специалистов по медицине плода, а также хирургов-плода и детских хирургов, работающих вместе, чтобы обеспечить безопасность матери и ребенка во время этих сложных процедур.

Во время процедуры

Фетоскопия проводится в операционной со специальным оборудованием для безопасности вас и вашего ребенка, включая специальные мониторы, которые позволяют нам внимательно следить за матерью и ребенком на протяжении всей процедуры.

Фетоскопическая хирургия — это малоинвазивная техника с использованием очень маленького телескопа и ультразвукового контроля. Материнская эпидуральная анестезия используется с легкой седацией, чтобы маме было комфортно.

На брюшной стенке матери делается небольшой кожный разрез и через брюшную полость и матку вводится троакар (небольшая металлическая трубка) под контролем ультразвука.Затем через троакар вводится небольшой телескоп. Команда эмбрионов может просматривать область на большом экране. Младенцев постоянно наблюдают с помощью УЗИ.

В некоторых процедурах, например, при синдроме переливания крови между двумя близнецами (TTTS), лазер используется для коагуляции аномальных кровеносных сосудов, вызывающих проблемы у плода. Это называется фетоскопической лазерной фотокоагуляцией. Врачи, занимающиеся вопросами материнства и плода, и фетальные хирурги работают вместе, нанося на карту соединительные сосуды плаценты, прежде чем использовать лазер для их герметизации.

По окончании процедуры зрительная труба и троакар удаляются. Матери дают лекарства для предотвращения преждевременных родов, и она и ее дети находятся под пристальным наблюдением в больнице.

Поскольку каждая мать и каждая беременность уникальны, график пребывания в больнице и последующего наблюдения корректируется соответствующим образом. Как только будет обеспечено благополучие матери и плода, мать может быть выписана домой и под наблюдением в амбулаторных условиях. Беременность обычно доживает до срока, и роды обычно не требуют кесарева сечения.

Процедура выхода

Процедура EXIT (Ex utero Intrapartum Treatment) — это сильно модифицированное кесарево сечение, для которого требуется опытная многопрофильная бригада. Цель состоит в том, чтобы частично родить ребенка, но сохранить поддержку плаценты, чтобы можно было провести операцию до того, как ребенок родится полностью.

Вместо остановки кровотока и отделения плаценты от матки, как при традиционном кесаревом сечении, процедура EXIT позволяет продолжить оксигенацию между матерью и ребенком.Это поддерживает циркуляцию крови, питательных веществ и кислорода к ребенку, так что хирургическая бригада успевает обезопасить дыхательные пути и выполнить все необходимые процедуры

Процедура ВЫХОДА может использоваться для условий, включая, но не ограничиваясь:

Центр диагностики и лечения плода Michigan Medicine предлагает семьям полную команду специалистов по медицине плода, а также педиатрических хирургов и фетальных хирургов, работающих безупречно для обеспечения безопасности матери и ребенка во время этих сложных процедур.Являясь одним из немногих медицинских центров в стране, в которых комплексный родильный центр расположен в детской больнице мирового класса, мы обладаем уникальными возможностями для управления любыми дальнейшими вмешательствами, которые могут потребоваться во время или сразу после рождения ребенка. Ваш ребенок. Мы предлагаем немедленный доступ к самым современным отделениям интенсивной терапии новорожденных (NICU) в регионе и круглосуточный доступ к всей бригаде детской хирургии.

Во время процедуры

Процедура EXIT выполняется в операционной со специальным оборудованием для безопасности вас и вашего ребенка, включая специальные мониторы, которые позволяют нам внимательно следить за матерью и ребенком на протяжении всей процедуры.

Матери будет дан общий наркоз, чтобы расслабить матку и поддержать приток крови к плаценте во время операции. Матку вскрывают с помощью специального сшивающего устройства для предотвращения кровотечения, но разрез аналогичен стандартному кесаревому сечению, которое позволяет в будущем возможны вагинальные роды. Ребенку вводят анестезию через плаценту, а также дополнительную анестезию с помощью инъекции.

Есть две основные причины для процедуры ВЫХОДА:

• ВЫХОД в дыхательные пути: хирург попытается обезопасить дыхательные пути для ребенка, вставив дыхательную трубку в трахею.Если установить дыхательную трубку невозможно, хирург выполнит трахеостомию, чтобы создать дыхательные пути.
• ВЫХОД на операцию: процедура аналогична для детей с массой внутри грудной клетки, которая затрудняет дыхание после рождения. Дыхательная трубка будет закреплена на месте, и будет сделана инъекция анестезии. Затем ребенку будет сделана операция по удалению новообразования, пока он еще связан с плацентой.

После завершения процедуры пуповина перерезается, и ребенок рождается.Матери дают лекарство, чтобы вызвать сокращение матки, плаценту удаляют, а матку и брюшную стенку закрывают.

Мать будет помещена в родильный дом на 9 ^-м этаже больницы, а ребенок будет помещен в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) на 8 ^{-м этаже} для дальнейшего ухода. Выздоровление матери похоже на выздоровление после обычного кесарева сечения.

Процедура EXIT-ECMO

Эта процедура предназначена для избранных детей с очень высоким риском легочной или сердечной недостаточности при рождении из-за основной проблемы.В этом методе используется аппарат искусственного кровообращения, называемый экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО), чтобы обеспечить плавный переход из матки.

Во время процедуры EXIT-ECMO обеспечивается защита дыхательных путей и выполняется пробная вентиляция. Если у младенца недостаточный кислородный обмен, канюляция ЭКМО (введение трубок в сонную артерию и яремную вену) выполняется, пока ребенок остается на плацентарной опоре. Как только ребенок стабилизируется на ЭКМО, ребенок рождается.

Хирургия открытого плода

Открытая операция на плоде проводится во втором триместре беременности и требует высокоорганизованной команды специалистов для обеспечения безопасности матери и плода. Он использовался для вмешательства и удаления опасных для жизни опухолей в середине беременности. За последнее десятилетие его чаще всего использовали для внутриутробного восстановления миеломенингоцеле у избранных кандидатов.

Во время процедуры

Открытая операция на плодах проводится в операционной с участием специализированной и опытной многопрофильной бригады и специального оборудования для обеспечения безопасности матери и плода.

Матери будет дан общий наркоз, чтобы расслабить матку и поддержать приток крови к плаценте во время операции. Матка вскрывается специальным сшивающим устройством для предотвращения кровотечения. Поскольку в матке делается классический разрез, будущие беременности необходимо будет доставить с помощью кесарева сечения. Ребенок получает анестезию через плаценту, а также дополнительную анестезию путем укола. Во время процедуры за плодом постоянно наблюдают с помощью эхокардиографии плода.После операции на плоде матка закрывается по специальной методике. После процедуры мать будет помещена в родильный дом на 9 ^-м этаже больницы под наблюдением специализированной бригады акушерских медсестер. При родах потребуется кесарево сечение.

Переходы при рождении

Младенцам, которым необходимы описанные выше процедуры, обычно необходимо проводить время в отделении интенсивной терапии после рождения. Они выполнят этот переход одним из двух способов:

1. Для процедуры ВЫХОДА бригада отделения интенсивной терапии новорожденных (NICU) ожидает приема ребенка в операционной на четвертом этаже детской больницы Мотт.После того, как пуповина перерезана, команда отделения интенсивной терапии осматривает ребенка и защищает внутривенные линии, дыхательную трубку и любые другие трубки (например, трубки для ЭКМО). Затем ребенка на лифте перемещают наверх в отделение интенсивной терапии на 8-м этаже нашего дома. Операционная представляет собой сложное и стерильное пространство, поэтому партнер или другой член семьи не может находиться в комнате во время родов. Но обычно один из членов нашей команды фотографирует ребенка во время процедуры и родов.

2. Когда пришло время родиться, младенцы, которым потребовалась чрескожная операция на плоде, фетоскопическая хирургия или открытая хирургия плода, обычно рождаются в операционной женской больницы Фон Фойгтландер на 9-м этаже нашей детской и женской больницы.Сразу после родов ребенок проходит через дверь в NEST, чтобы встретиться с командой новорожденных, готовой к оценке и стабилизации.

NEST означает «Стабилизация и лечение новорожденных». Аббревиатура NEST заставила нас задуматься о домашнем «гнезде» для новорожденного, нуждающегося в особом уходе. Этот образ гнезда напоминает нам всем, что даже если ребенку в NEST может потребоваться неотложная помощь сразу после рождения, мы можем сделать это, включив родителей и семью в команду ребенка.В конце концов, прибытие в NEST — это следующий шаг на пути всей семьи вместе. Обычно партнер мамы или другой близкий член семьи будет следовать за ребенком от постели мамы до NEST, а член команды NICU (родительский хозяин) предлагает эмоциональную поддержку и объясняет, что происходит.

NEST — это четырехместное отделение нашего отделения интенсивной терапии, расположенное всего на один этаж выше остального отделения интенсивной терапии и на один этаж ниже педиатрического кардио-торакального отделения (PCTU). Поскольку женская больница и детская больница находятся в одном здании, любой из медицинских или хирургических специалистов нашей детской больницы мирового класса может быть готов помочь с уходом за ребенком в NEST.Рентгеновские и ультразвуковые снимки делаются у постели больного в NEST. Если требуется экстренная операция, ее можно провести в NEST.

После стабилизации состояния в NEST и по прошествии некоторого времени для установления семейных связей большинство младенцев переводятся в наше отделение интенсивной терапии (8-й этаж) или дети с проблемами сердца переводятся в PCTU (10-й этаж). Младенцы с наиболее серьезными проблемами с сердцем стабилизируются нашей командой отделения интенсивной терапии и в течение нескольких минут переводятся в наш 11-й этаж отделения катетеризации сердца и гибридных процедур для спасения жизни еще до того, как они попадут в отделение PCTU.Независимо от ситуации, NEST — это путь к всестороннему и ориентированному на семью уходу за новорожденным с дополнительными потребностями.

% PDF-1.4 % 66 0 объект > эндобдж xref 66 82 0000000016 00000 н. 0000001988 00000 н. 0000002170 00000 н. 0000002841 00000 н. 0000003164 00000 н. 0000003432 00000 н. 0000004082 00000 н. 0000004225 00000 н. 0000004745 00000 н. 0000005185 00000 п. 0000005573 00000 п. 0000012014 00000 н. 0000012371 00000 п. 0000012733 00000 п. 0000014321 00000 п. 0000014607 00000 п. 0000014750 00000 п. 0000016781 00000 п. 0000017074 00000 п. 0000017632 00000 п. 0000018188 00000 п. 0000018857 00000 п. 0000019014 00000 п. 0000019345 00000 п. 0000019551 00000 п. 0000019941 00000 п. 0000022400 00000 н. 0000022751 00000 п. 0000023131 00000 п. 0000025253 00000 п. 0000025553 00000 п. 0000025718 00000 п. 0000027397 00000 н. 0000027714 00000 п. 0000028230 00000 п. 0000028848 00000 п. 0000029250 00000 п. 0000029468 00000 н. 0000030036 00000 п. 0000032059 00000 п. 0000032100 00000 н. 0000032393 00000 п. 0000032727 00000 н. 0000033272 00000 п. 0000035060 00000 п. 0000035386 00000 п. 0000035571 00000 п. 0000035949 00000 п. 0000036283 00000 п. 0000037266 00000 п. 0000037816 00000 п.