Общие правила выполнения чертежей ескд: Правила выполнения чертежей » Лазерное сканирование и архитектурные обмеры в Санкт-Петербурге | Архитектурная Фотограмметрия

404 Cтраница не найдена

Мы используем файлы cookies для улучшения работы сайта МГТУ и большего удобства его использования. Более подробную информацию об использовании файлов cookies можно найти здесь. Продолжая пользоваться сайтом, вы подтверждаете, что были проинформированы об использовании файлов cookies сайтом ФГБОУ ВО «МГТУ» и согласны с нашими правилами обработки персональных данных.

Размер:

AAA

Изображения Вкл. Выкл.

Обычная версия сайта

К сожалению запрашиваемая страница не найдена.

Но вы можете воспользоваться поиском или картой сайта ниже

Университет Майкопский государственный технологический университет – один из ведущих вузов юга России. История университета Анонсы Объявления Медиа Представителям СМИ Газета «Технолог» О нас пишут Ректорат Структура Филиал Политехнический колледж Медицинский институт Лечебный факультет Педиатрический факультет Фармацевтический факультет Стоматологический факультет Факультет послевузовского профессионального образования Факультеты Кафедры Ученый совет Дополнительное профессиональное образование Бережливый вуз – МГТУ Новости Объявления Лист проблем Лист предложений (Кайдзен) Реализуемые проекты Архив проектов Фабрика процессов Рабочая группа «Бережливый вуз-МГТУ» Вакансии Профсоюз Противодействие терроризму и экстремизму Противодействие коррупции WorldSkills в МГТУ Научная библиотека МГТУ Реквизиты и контакты Управление имущественным комплексом Опрос в целях выявления мнения граждан о качестве условий оказания образовательных услуг Работа МГТУ в условиях предотвращения COVID-19 Документы, регламентирующие образовательную деятельность Система менеджмента качества университета Региональный центр финансовой грамотности Аккредитационно-симуляционный центр Абитуриентам Подача документов онлайн Абитуриенту 2023 Экран приёма 2022 Иностранным абитуриентам Международная деятельность Общие сведения Кафедры Новости Центр международного образования Академическая мобильность и международное сотрудничество Академическая мобильность и фонды Индивидуальная мобильность студентов и аспирантов Как стать участником программ академической мобильности Дни открытых дверей в МГТУ День открытых дверей online Университетские субботы Дни открытых дверей на факультетах Подготовительные курсы Подготовительное отделение Курсы для выпускников СПО Курсы подготовки к сдаче ОГЭ и ЕГЭ Онлайн-курсы для подготовки к экзаменам Подготовка школьников к участию в олимпиадах Малая технологическая академия Профильный класс Социально-экономический профиль Медико-биологический профиль Инженерный профиль Индивидуальный проект Кружковое движение юных технологов Олимпиады, конкурсы, фестивали Веб-консультации для абитуриентов и их родителей Веб-консультации для абитуриентов Родительский университет Олимпиады для школьников Отборочный этап Заключительный этап Итоги олимпиад Профориентационная работа Стоимость обучения Студентам Студенческая жизнь Стипендии Организация НИРС в МГТУ Студенческое научное общество Студенческие научные мероприятия Конкурсы Академическая мобильность и международное сотрудничество Образовательные программы Расписание занятий Расписание звонков Онлайн-сервисы Социальная поддержка студентов Общежития Трудоустройство обучающихся и выпускников Вакансии Обеспеченность ПО Инклюзивное образование Условия обучения лиц с ограниченными возможностями Доступная среда Ассоциация выпускников МГТУ Перевод из другого вуза Вакантные места для перевода Студенческое пространство Студенческое пространство Запись на мероприятия

Наука и инновации Научная инфраструктура Проректор по научной работе и инновационному развитию Научно-технический совет Управление научной деятельностью Управление аспирантуры и докторантуры Точка кипения МГТУ О Точке кипения МГТУ Руководитель и сотрудники Документы Контакты Центр коллективного пользования Центр народной дипломатии и межкультурных коммуникаций Студенческое научное общество Новости Научные издания Научный журнал «Новые технологии» Научный журнал «Вестник МГТУ» Научный журнал «Актуальные вопросы науки и образования» Публикационная активность Конкурсы, гранты Научные направления и результаты научно-исследовательской деятельности Основные научные направления университета Отчет о научно-исследовательской деятельности в университете Результативность научных исследований и разработок МГТУ Финансируемые научно-исследовательские работы Объекты интеллектуальной собственности МГТУ Результативность научной деятельности организаций, подведомственных Минобрнауки России (Анкеты по референтным группам) Студенческое научное общество Инновационная инфраструктура Федеральная инновационная площадка Проблемные научно-исследовательские лаборатории Научно-исследовательская лаборатория «Совершенствование системы управления региональной экономикой» Научно-исследовательская лаборатория проблем развития региональной экономики Научно-исследовательская лаборатория организации и технологии защиты информации Научно-исследовательская лаборатория функциональной диагностики (НИЛФД) лечебного факультета медицинского института ФГБОУ ВПО «МГТУ» Научно-исследовательская лаборатория «Инновационных проектов и нанотехнологий» Научно-техническая и опытно-экспериментальная база Центр коллективного пользования Научная библиотека Экспортный контроль Локальный этический комитет Конференции Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы науки и образования» VI Международная научно-практическая онлайн-конференция Наука и университеты Международная деятельность Иностранным студентам Международные партнеры Академические обмены, иностранные преподаватели Академическая мобильность и фонды Индивидуальная мобильность студентов и аспирантов Факультет международного образования Новости факультета Информация о факультете Международная деятельность Кафедры Кафедра русского языка как иностранного Кафедра иностранных языков Центр Международного образования Центр обучения русскому языку иностранных граждан Приказы и распоряжения Курсы русского языка Расписание Академическая мобильность Контактная информация Контактная информация факультета международного образования Сведения об образовательной организации Основные сведения Структура и органы управления образовательной организацией Документы Образование Образовательные стандарты и требования Руководство. Педагогический (научно-педагогический) состав Материально-техническое обеспечение и оснащённость образовательного процесса Стипендии и меры поддержки обучающихся Платные образовательные услуги Финансово-хозяйственная деятельность Вакантные места для приёма (перевода) Международное сотрудничество Доступная среда Организация питания в образовательной организации

Оформление чертежей по ЕСКД: основные правила, требования ГОСТ

 

Оформление чертежей по ЕСКД

 

Чтобы сдать чертеж, придется поработать над его оформлением. Надо будет попотеть над изучением оформления чертежей согласно ЕСКД, тщательно изучить конструкции оформления чертежей согласно требованиям вашего вуза и ГОСТ.

Нормы ЕСКД

В пределах стран СНГ существуют примерно одинаковые нормы ЕСКД и оформления чертежей (Беларусь, Россия, Казахстан, Украина и т.д.). Но четкое соблюдение этих требований обсуждению не подлежит – без них сессию сдать не удастся.

ЕСКД (или единая система конструкторской документации) имеет собственные стандарты. Это обусловлено несколькими факторами:

1. Наличием потребности к созданию общих правил выполнения и оформления чертежа.
2. Необходимостью в проведении унификации форм и габаритов изделий.
3. Потребностью поставки на мировой рынок конкурентоспособной продукции.

Кстати! Для наших читателей сейчас действует скидка 10% на любой вид работы

Грамотная ЕСКД: оформление чертежей и линии

Про ЕСКД мы поговорим в другой статье. Сейчас мы обсудим оформление линий в чертежах так, чтобы они соответствовали ГОСТ.

Для изображения предмета по ГОСТ нужно четко знать толщину, стиль начертания и основные назначения линий.

В нижеприведенной таблице мы привели типы возможных линий, используемых в чертежах, их толщину, а также основные назначения.

 

Оформление чертежей по ЕСКД

 

ЕСКД: оформление чертежей и надпись

В каждом чертеже необходимо наличие рамки. Ее проводят при помощи основной сплошной линии. Линия должна находиться в 5 мм от нижней и верхней правых сторон внешней рамки чертежа.

 

Оформление чертежей по ЕСКД

 

Слева следует разместить поле 20 мм в ширину – это для последующей подшивки и брошюровки документа.

Основную надпись следует размещать в нижнем правом углу документа формата А4. Она должна быть написана вдоль короткой части листа.

Если чертеж выполняется на листе формата А3 или больше, основную запись можно расположить не только вдоль короткой, но и вдоль длинной части листа. Выполнение основных надписей и дополнительных к ним граф должно быть выполнено сплошной тонкой и сплошной основной линией согласно ГОСТ.

Например, в чертежах приборо- и машиностроения следует использовать следующую основную надпись

 

Оформление чертежа по правилам ЕСКД

 

При создании спецификации или других текстовых документов следует пользоваться другим видом основной надписи (см. следующий рисунок).

 

Оформление чертежа по ЕСКД

 

Основная надпись

Основная надпись разделена на графы, в которых нужно указывать следующую информацию (порядковый номер – номер графы для заполнения в чертеже):

1. Наименование изделия.
2. Вид документа.
3. Обозначение материала предмета.
4. Литера, присвоенная изображаемому предмету.
5. Масса изделия.
6. Масштаб изделия.
7. Порядковый номер листа чертежа.
8. Количество входящих в документ листов.
9. Название организации, которому принадлежит выпускаемый документ.
10. Прописываются действия исполнителей (разработал, проверил и т.д.).
11. ФИО подписавших документ лист.
12. ФИО и подписи подписавших документ лист.
13. Дата выполнения чертежа.
14. С 14 по 18 графу следует заполнять лишь в том случае, если чертеж – производственный.

Следите за нашим блогом, далее мы будем рассказывать тонкости оформления других частей чертежа. А если хотите расслабиться и получать от жизни удовольствие, нужно просто заказать чертеж или дипломную работу у профессионалов и жить спокойно.

Автор: Наталья

Наталья – контент-маркетолог и блогер, но все это не мешает ей оставаться адекватным человеком. Верит во все цвета радуги и не верит в теорию всемирного заговора. Увлекается «нейрохиромантией» и тайно мечтает воссоздать дома Александрийскую библиотеку.

Ассоциация между сроками предоперационного гемодиализа и послеоперационной летальностью у пациентов с терминальной стадией болезни почек | Хроническая болезнь почек | ДЖАМА

Эта проблема

Просмотр показателей

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Электронная почта LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Первоначальное расследование

3 ноября 2022 г.

Викрам Филдинг-Сингх, доктор медицины, JD ¹ ; Мэтью В. Ваннеман, MD ¹ ; Тристан Гроган, MS ² ; и другие Жак П. Ниланкавил, MD ³ ; Вольфганг С. Винкельмайер, доктор медицины, магистр здравоохранения, доктор наук ⁴ ; Тара И. Чанг, доктор медицины, MS ⁵ ; Винсент X. Лю, доктор медицины, MS ⁶ ; Евгений Лин, MD, MS ^7,8

Принадлежность автораИнформация о статье

• ¹ Кафедра анестезиологии, периоперационной медицины и медицины боли, Медицинский факультет Стэнфордского университета, Стэнфорд, Калифорния

• ² Медицинский факультет, Центр статистики, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес

• ³ Кафедра анестезиологии и периоперационной медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес

• ⁴ Институт здоровья почек Селзмана и отделение нефрологии, медицинский факультет, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

• ⁵ Отделение нефрологии, медицинский факультет, медицинский факультет Стэнфордского университета, Стэнфорд, Калифорния

• ⁶ Отдел исследований, Kaiser Permanente, Окленд, Калифорния

• ⁷ Отделение нефрологии медицинского факультета Университета Южной Калифорнии, Лос-Анджелес

• ⁸ Центр политики и экономики здравоохранения Леонарда Д. Шеффера, Университет Южной Калифорнии, Лос-Анджелес

ДЖАМА. 2022;328(18):1837-1848. дои: 10.1001/jama.2022.19626

Полный текст

Ключевые моменты

Вопрос Существует ли связь между сроками проведения предоперационного гемодиализа по сравнению с операцией и послеоперационной смертностью у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, получающих гемодиализ?

Выводы В этом ретроспективном когортном исследовании 1147846 хирургических процедур среди 346828 получателей Medicare с терминальной стадией заболевания почек, получавших гемодиализ, более длительные интервалы между гемодиализом и последующим хирургическим вмешательством были в значительной степени связаны с повышенным риском послеоперационного периода 90-дневная смертность в зависимости от дозы (2 дня против 1 дня: скорректированное отношение рисков [HR], 1,14; 3 дня против 1 дня: скорректированное HR, 1,25; и 3 дня против 2 дней: скорректированное HR, 1,09), хотя результаты были ослаблены после учета получения гемодиализа в тот же день, что и операция.

Значение Среди получателей Medicare с терминальной стадией заболевания почек более длительные интервалы между гемодиализом и операцией были связаны с более высоким риском послеоперационной смертности, в основном среди тех, кто не получал гемодиализ в день операции, хотя величина различий в абсолютном риске была небольшой и результаты восприимчивы к остаточной путанице.

Абстрактный

Важность Для пациентов с терминальной стадией заболевания почек, получающих гемодиализ, оптимальное время проведения гемодиализа до плановых хирургических вмешательств неизвестно.

Объектив Оценить, связан ли более длительный интервал между гемодиализом и последующей операцией с более высокой послеоперационной смертностью у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, получающих гемодиализ.

Дизайн, настройка и участники Ретроспективное когортное исследование 1147846 процедур среди 346828 получателей Medicare с терминальной стадией заболевания почек, получавших гемодиализ и перенесших хирургические процедуры в период с 1 января 2011 г. по 30 сентября 2018 г. Последующее наблюдение закончилось 31 декабря 2018 г.

Воздействие Одно-, двух- или трехдневные интервалы между самой последней процедурой гемодиализа и хирургической процедурой. Гемодиализ в день операции по сравнению с отсутствием гемодиализа в день операции.

Основные результаты и показатели Первичной конечной точкой была 90-дневная послеоперационная летальность. Взаимосвязь между интервалом от диализа до процедуры и первичным исходом была смоделирована с использованием модели пропорциональных рисков Кокса.

Результаты Из 1147846 хирургических вмешательств среди 346828 пациентов (средний возраст 65 лет [МКР, 56-73 года]; 495126 процедур [43,1%] у женщин) 750163 (65,4%) были выполнены при последнем гемодиализе. сеанс произошел за 1 день до операции, 285939 (24,9%), когда последний сеанс гемодиализа проводился за 2 дня до операции, и 111744 (9,7%), когда последний сеанс гемодиализа проводился за 3 дня до операции. Гемодиализ также проводили в день операции на 193277 процедур (16,8%). Девяностодневная послеоперационная летальность произошла после 34944 процедур (3,0%). Более длительные интервалы между последним сеансом гемодиализа и операцией были значительно связаны с более высоким риском 90-дневной смертности в зависимости от дозы (2 дня против 1 дня: абсолютный риск, 4,7% против 4,2%, разница абсолютного риска, 0,6% [9].5% ДИ, от 0,4% до 0,8%], скорректированное отношение рисков [HR], 1,14 [95% ДИ, от 1,10 до 1,18]; 3 дня против 1 дня: абсолютный риск, 5,2% против 4,2%, разница абсолютного риска, 1,0% [95% ДИ, 0,8% до 1,2%], скорректированное HR, 1,25 [95% ДИ, 1,19 до 1,31]; и 3 дня против 2 дней: абсолютный риск, 5,2% против 4,7%, разница абсолютного риска, 0,4% [95% ДИ, 0,2% до 0,6%], скорректированный ОР, 1,09 [95% ДИ, 1,04 до 1,13]). Прохождение гемодиализа в тот же день, что и операция, было связано со значительно более низким риском смертности по сравнению с отсутствием гемодиализа в тот же день (абсолютный риск, 4,0% для гемодиализа в тот же день против 4,5% для отсутствия гемодиализа в тот же день; разница абсолютного риска, -0,5 % [95% ДИ, от -0,7% до -0,3%]; скорректированный HR, 0,88 [95% ДИ, 0,84-0,91]). В анализах, которые оценивали взаимодействие между интервалом между гемодиализом и процедурой и гемодиализом в тот же день, проведение гемодиализа в день процедуры значительно снижало риск, связанный с более длительным интервалом между гемодиализом и процедурой ( P <0,001). для взаимодействия).

Выводы и актуальность Среди получателей Medicare с терминальной стадией заболевания почек более длительные интервалы между гемодиализом и операцией были значительно связаны с более высоким риском послеоперационной смертности, в основном среди тех, кто не получал гемодиализ в день операции. Однако величина различий в абсолютном риске была небольшой, и результаты подвержены остаточной путанице.

Полный текст

Добавить или изменить учреждение

• Академическая медицина
• Кислотно-основное, электролиты, жидкости
• Аллергия и клиническая иммунология
• Анестезиология
• Антикоагулянты
• Искусство и изображения в психиатрии
• Кровотечение и переливание
• Кардиология
• Уход за тяжелобольным пациентом
• Проблемы клинической электрокардиографии
• Клиническая задача
• Поддержка принятия клинических решений
• Клинические последствия базовой нейронауки
• Клиническая фармация и фармакология
• Дополнительная и альтернативная медицина
• Заявления о консенсусе
• Коронавирус (COVID-19)
• Медицина интенсивной терапии
• Культурная компетенция
• Стоматология
• Дерматология
• Диабет и эндокринология
• Интерпретация диагностических тестов
• Разработка лекарств
• Электронные медицинские карты
• Неотложная медицинская помощь
• Конец жизни
• Гигиена окружающей среды
• Справедливость, разнообразие и инклюзивность
• Этика
• Пластическая хирургия лица
• Гастроэнтерология и гепатология
• Генетика и геномика
• Геномика и точное здоровье
• Гериатрия
• Глобальное здравоохранение
• Руководство по статистике и методам
• Рекомендации
• Заболевания волос
• Модели медицинского обслуживания
• Экономика здравоохранения, страхование, оплата
• Качество медицинской помощи
• Реформа здравоохранения
• Медицинская безопасность
• Медицинские работники
• Различия в состоянии здоровья
• Несправедливость в отношении здоровья
• Информатика здравоохранения
• Политика здравоохранения
• Гематология
• История медицины
• Гуманитарные науки
• Гипертония
• Изображения в неврологии
• Наука внедрения
• Инфекционные болезни
• Инновации в оказании медицинской помощи
• Инфографика JAMA
• Право и медицина
• Ведущее изменение
• Меньше значит больше
• ЛГБТК-медицина
• Образ жизни
• Медицинский код
• Медицинские приборы и оборудование
• Медицинское образование
• Медицинское образование и обучение
• Медицинские журналы и публикации
• Меланома
• Мобильное здравоохранение и телемедицина
• Нарративная медицина
• Нефрология
• Неврология
• Неврология и психиатрия
• Примечательные примечания
• Сестринское дело
• Питание
• Питание, Ожирение, Упражнения
• Ожирение
• Акушерство и гинекология
• Гигиена труда
• Онкология
• Офтальмологические изображения
• Офтальмология
• Ортопедия
• Отоларингология
• Лекарство от боли
• Патология и лабораторная медицина
• Уход за пациентами
• Информация для пациентов
• Педиатрия
• Повышение производительности
• Показатели эффективности
• Периоперационный уход и консультации
• Фармакоэкономика
• Фармакоэпидемиология
• Фармакогенетика
• Фармация и клиническая фармакология
• Физическая медицина и реабилитация
• Физиотерапия
• Руководство врача
• Поэзия
• Здоровье населения
• Профилактическая медицина
• Профессиональное благополучие
• Профессионализм
• Психиатрия и поведенческое здоровье
• Общественное здравоохранение
• Легочная медицина
• Радиология
• Регулирующие органы
• Исследования, методы, статистика
• Реанимация
• Ревматология
• Управление рисками
• Научные открытия и будущее медицины
• Совместное принятие решений и общение
• Препарат для сна
• Спортивная медицина
• Трансплантация стволовых клеток
• Наркомания и наркология
• Хирургия
• Хирургические инновации
• Хирургические жемчужины
• Обучаемый момент
• Технологии и финансы
• Искусство JAMA
• Искусство и медицина
• Рациональное клиническое обследование
• Табак и электронные сигареты
• Токсикология
• Травмы и травмы
• Приверженность лечению
• УЗИ
• Урология
• Руководство пользователя по медицинской литературе
• Вакцинация
• Венозная тромбоэмболия
• Здоровье ветеранов
• Насилие
• Женское здоровье
• Рабочий процесс и процесс
• Уход за ранами, инфекция, заживление

Сохранить настройки

Политика конфиденциальности | Условия использования

Внезапная сердечная смерть при хронической болезни почек: этиология и стратегии снижения риска | Нефрология Диализ Трансплантация

Журнальная статья

Пикап Люк С,

Люк Си Пикап

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

пабмед

Google Scholar

Джонатан П. Лоу,

Джонатан П. Лоу

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

пабмед

Google Scholar

Джонатан Н. Тауненд,

Джонатан Н. Тауненд

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

пабмед

Google Scholar

Чарльз Дж. Ферро

Чарльз Дж. Ферро

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

пабмед

Google Scholar

Нефрология Диализная трансплантация , том 36, выпуск 8, август 2021 г., страницы 1386–1388, https://doi.org/10.1093/ndt/gfz232

Опубликовано:

20 ноября 2019 г.

История статьи

Получено:

30 сентября 2019 г.

Принято:

02 октября 2019 г.

Опубликовано:

20 ноября 2019 г.

Фильтр поиска панели навигации Нефрология Диализная трансплантацияЭтот выпускЖурналы ERAНефрологияКнигиЖурналыOxford Academic Мобильный телефон Введите поисковый запрос

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации Нефрология Диализная трансплантацияЭтот выпускЖурналы ERAНефрологияКнигиЖурналыOxford Academic Введите поисковый запрос

Advanced Search

Давно установлено, что риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при ухудшении состояния хронической болезни почек, при этом риск является экстремальным у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), находящихся на диализе [1]. Исторически эту связь связывали с учащением атероэмболических осложнений. Однако в последнее время стало ясно, что преобладающей причиной такой повышенной сердечно-сосудистой смертности является не инфаркт миокарда и коронарные события, а внезапная сердечная смерть, на которую приходится до 40% всех смертей и 78% сердечно-сосудистых смертей у пациентов с тХПН. 2, 3]. Важно отметить, что эта взаимосвязь также распространяется на детей с терминальной стадией почечной недостаточности [4].

ЧТО ПОНИМАЕТСЯ ПОД ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТЬЮ?

Термин «внезапная сердечная смерть» (ВСС) применяется к неожиданной смерти по сердечным причинам. Эти события определяются как события, которым либо предшествовал засвидетельствованный коллапс, либо они произошли в течение 1 часа после внезапного изменения клинического состояния, либо произошли менее чем через 24 часа, поскольку известно, что умерший находится в обычном состоянии здоровья [5]. Однако исключение других потенциальных причин, таких как инсульт, может быть затруднено. Кроме того, временные ограничения, установленные определением, означают, что некоторые потенциально истинные ВСС исключены. Хотя предполагается, что аритмия является основным фактором, лежащим в основе ВСС, прямых доказательств этого на удивление мало. В общей популяции большинство случаев внезапной сердечной смерти связано с ишемической болезнью сердца, но только около половины из них связаны с инфарктом миокарда, остальные, вероятно, связаны с рубцеванием левого желудочка, вызывающим желудочковые тахиаритмии, часто желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков с последующей асистолия [5, 6]. У пациентов с сердечной недостаточностью могут быть различные причины ВСС, включая гиперкалиемию и тромбоэмболию легочной артерии [7], и мало пользы от первичной профилактики с помощью имплантации сердечного дефибриллятора (ИКД) у пациентов с неишемическим заболеванием [8]. Попытки улучшить отбор пациентов для первичной профилактики с помощью имплантации ИКД с использованием таких методов, как вариабельность сердечного ритма, электрокардиограммы с усреднением сигнала (ЭКГ) и турбулентность сердечного ритма, в значительной степени не увенчались успехом.

ВСС И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Нарушение функции почек связано с повышенным риском ВСС. Эта ассоциация была впервые описана в субанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. В многоцентровом испытании по имплантации автоматического дефибриллятора II изучалась эффективность ИКД у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда и фракцией выброса левого желудочка <30%, и было установлено, что функция почек является наиболее важным исходным клиническим параметром, связанным с ВСС [9]. Однако имплантация ИКД не влияла на смертность от всех причин или ВСС у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <35 мл/мин/1,73 м9.0028 2 . Этот вывод также был повторен в обсервационных исследованиях [10], предполагая, что тахиаритмии могут не быть основной причиной ВСС при тяжелой хронической болезни почек (ХБП).

ВСС ПРИ КОНЕЧНОЙ СТАДИИ ПОЧЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

Как в административных базах данных, так и в проспективных когортных исследованиях большинство смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) связывают с ВСС [4]. Однако глубинные причины далеко не ясны. Сообщалось о пяти недавних исследованиях с использованием имплантируемых петлевых регистраторов, в которых приняли участие 317 пациентов, находящихся на гемодиализе, со средним периодом наблюдения от 14 до 21 месяца [11]. Всего было 15 ВСС, связанных с брадиаритмиями, 2 — с тахиаритмиями и 3 — с неясной морфологией ЭКГ. Большинство смертей произошло в течение длительного внутридиализного периода. Хотя еще слишком рано делать однозначные выводы, такие данные свидетельствуют о том, что, как и при хронической сердечной недостаточности, механизмы ВСС у пациентов с ХБП могут быть разнообразными, и, возможно, лишь небольшая часть событий связана с желудочковыми тахиаритмиями.

Представление о том, что желудочковая тахиаритмия не является основной причиной ВСС при ТХПН, также подтверждается недавним исследованием, в котором приняли участие 188 участников, получающих регулярный гемодиализ с фракцией выброса левого желудочка >35%, которые были рандомизированы для получения профилактического ИКД или продолжения лечения. медикаментозную терапию и наблюдали в среднем 6,8 лет [12]. Кумулятивная заболеваемость ВСС в возрасте 5 лет составила 9,7% в группе с ИКД и 7,8% в контрольной группе, в результате чего отношение риска было незначительным, равным 1,32 (9).5% доверительный интервал 0,53–3,29; Р = 0,55).

ПОЧЕМУ РИСК ВСС ПОВЫШЕН У ПАЦИЕНТОВ С ХБП И ТХПН?

Факторы риска ВСС в общей популяции и у пациентов с ХБП и ТХПН представлены на рисунке 1. В целом, количество и тяжесть факторов риска увеличиваются с ухудшением функции почек и наиболее выражены у пациентов с ТХПН. Кроме того, существуют уникальные особенности, связанные с началом гемодиализа, а также с интенсивностью и периодичностью отдельных процедур. Кроме того, как ХБП, так и ТПН связаны с уникальным сердечно-сосудистым фенотипом, связанным с усилением эндотелиальной дисфункции и жесткостью артерий, а также с развитием уремической кардиомиопатии [1, 13]. Уремическая кардиомиопатия клинически характеризуется гипертрофией и диастолической и систолической дисфункцией левого желудочка, а гистологически — глубоким фиброзом миокарда [1, 13]. Все эти особенности создают субстрат для уязвимого миокарда и повышенного риска развития аритмий и ВСС [4].

РИСУНОК 1

Открыть в новой вкладкеСкачать слайд

Факторы риска внезапной сердечной смерти в общей популяции, у лиц с хроническим заболеванием почек и у лиц с терминальной стадией почечной недостаточности, требующих диализа.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВСС У ПАЦИЕНТОВ С ХБП ИЛИ ТХПН

Это в значительной степени область без доказательств, с несколькими клиническими испытаниями, направленными на решение этой проблемы, и экстраполяция исследований, полученных в других группах высокого риска, является потенциально опасной. Однако, поскольку связи между ХБП/ТХПН и ВСС сложны, агрессивное лечение распространенных состояний, включая гипертонию, диабет и дислипидемию, может частично защищать. Было показано, что β-блокаторы снижают риск ВСС в нескольких группах риска, включая пациентов с легкой ХБП и сердечной недостаточностью [14]. Однако потенциальное обострение интрадиализной гипотензии, противоречивые данные обсервационных исследований и появляющиеся данные о преобладании брадикардий как основных аритмий у пациентов с терминальной почечной недостаточностью позволяют предположить, что β-блокаторы не следует рутинно использовать для профилактики ВСС при отсутствии адекватной терапии. мощные клинические испытания. Аналогичным образом, несмотря на то, что ингибиторы активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, снижающие частоту ВСС при сердечной недостаточности, улучшают исходы в группах высокого риска с легкой ХБП, доказательства их роли в поздних стадиях ХБП/ТХПН очевидны. отсутствует, а опасность гиперкалиемии значительна [4]. В настоящее время, по-видимому, первичное профилактическое использование ИКД у пациентов с тяжелой ХБП или терминальной почечной недостаточностью не имеет значения, что согласуется с другими формами неишемической кардиомиопатии [10, 12].

Популяционные исследования показывают, что после успешной трансплантации почки смертность, связанная с ВСС и аритмией, снижается с 40% до 16% [3]. Однако основные механизмы, с помощью которых это происходит, не изучены и, вероятно, отражают, по крайней мере частично, многие факторы риска ВСС, связанные с тХПН. Исследования этой популяции могут дать представление о потенциальных механизмах и методах лечения для снижения риска ВСС у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.

ВЫВОДЫ

В настоящее время на ВСС приходится значительная часть смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемая при ХБП и особенно у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. К сожалению, проблемы с определением ВСС, отсутствие знаний как о причинах, так и об основных механизмах, а также явное отсутствие качественных исследований и испытаний не позволяют дать строгие рекомендации по лечению [6]. Срочно необходимы высококачественные исследования для изучения патофизиологии ВСС у пациентов с ХБП/ТХПН и разработки оптимальных стратегий ведения.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Аккредитив П. и Дж.Н.Л. поддерживаются стипендиями British Heart Foundation для обучения клиническим исследованиям (FS/18/29/33554, FS/19/16/34169).

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

Список литературы

1

Ferro

CJ

,

Марка

PB

,

Kanbay

M

и др. .

Регулирование липидов у пациентов с хронической болезнью почек

.

Nat Rev Нефрол

2018

;

14

:

727

—

749

2

Genovesi

S

,

Boriani

G

,

COVIC

. .

Внезапная сердечная смерть у диализных больных: различные причины и стратегии лечения

.

Трансплантат нефролового диска

2019

; https://doi.org/10.1093/ndt/gfz182

3

Collins

AJ

,

Foley

RN

,

Chavers

B

,

. .

Ежегодный отчет системы данных о почках США за 2011 год: атлас хронической болезни почек и терминальной стадии почечной недостаточности в США

.

Am J Kidney Dis

2012

;

59

(1 Suppl 1):

A1

–

A8

, e1–e526

4

Whitman

IR

,

Feldman

HI

,

Deo

R.

ХБП и внезапная сердечная смерть: эпидемиология, механизмы и терапевтические подходы

.

J Am Soc Нефрол

2012

;

23

:

1929

–

1939

5

Адабаг

AS

,

Люпкер

РВ

,

Роджер

3 ВЛ .

Внезапная сердечная смерть: эпидемиология и факторы риска

.

Nat Rev Cardiol

2010

;

7

:

216

–

225

6

Турахия

МП

30003

PJ

,

Carrero

JJ

и др. .

Хроническая болезнь почек и аритмии: выводы из болезни почек: Улучшение глобальных результатов (KDIGO) Controversies Conference

.

Евро Сердце J

2018

;

39

:

2314

—

2325

7

Luu

M

,

Stevenson

WG

,

WG 9003,

WG

,

0003

,

Стивенсон

LW

и др. .

Различные механизмы неожиданной остановки сердца при далеко зашедшей сердечной недостаточности

.

Тираж

1989

;

80

:

1675

—

1680

8

Kober

L

,

Thune

JJ

,

. .

Имплантация дефибриллятора у пациентов с неишемической систолической сердечной недостаточностью

.

N Engl J Med

2016

;

375

:

1221

—

1230

9

Goldenberg

I

,

MOSS

. и

. и

.

. и

.

.

.

.

.

.

.

. .

Взаимосвязь между функцией почек, риском внезапной сердечной смерти и преимуществом имплантированного сердечного дефибриллятора у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка

.

Am J Cardiol

2006

;

98

:

485

—

490

10

Nakhoul

GN

,

. .

Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы у пациентов с ХБП: анализ смертности с сопоставлением предрасположенности

.

Clin J Am Soc Нефрол

2015

;

10

:

1119

–

1127

11

Kalra

PA

,

Green

D

,

Poulikakos

D.

Arrhythmia in hemodialysis patients and его отношение к внезапной смерти

.

Почки Int

2018

;

93

:

781

–

783

12

Jukema

JW

,

Timal

RJ

,

ROTMANS

JI

et al. .

Профилактическое применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов для предотвращения внезапной сердечной смерти у диализных больных

.

Тираж

2019

;

139

:

2628

–

2638

13

Edwards

NC

,

Moody

WE

,

Chue

CD

и др. .

Определение естественного течения уремической кардиомиопатии при хронической болезни почек: роль кардиоваскулярного магнитного резонанса

.

JACC Cardiovasc Imaging

2014

;

7

:

703

–

714

14

Бадве

SV

,

Робертс

MA

,

Хоули

CM

и др.